심혈관장애 관련 간호과정 정 여 숙 예수대학교 2007

주관적 자료 1) 호흡곤란: 심폐질환의 가장 흔하고 힘든 증상 운동시 호흡곤란(DOE): 운동 시에 악화되며, 휴식을 취하면 즉시 완화 기좌호흡(orthopnea): 똑바로 누워있을 때 발생 발작성 야간성 호흡곤란(paroxymal nocturnal dyspnea, PND): 보통 잠든지 2-3시간 후에 발생하는 심한 호흡상태

2) 흉통 가슴의 통증이나 불편감 여러 가지 다양한 상황에서 발생: 허혈성 심장질환, 대동맥 급성 박리, 급성 심내막염, 폐질환(예: 늑막염, 폐색전증) 흉통을 정확하게 평가하기 위한 특징적인 증상을 기록: 발병, 발병양상, 기간, 유발인자, 위치, 성질, 강도, 과거력과 빈도, 동반된 증상, 악화요인, 완화요인

3) 부종: 간질강 내에 과량의 액체가 축적되는 상태-울혈성 심부전, 체액과다, 정맥순환폐쇄 4) 실신: 근육허약으로 서 있을 수 없는 상태와 의식상실을 동반하는 것 원인: 심박출량 감소로 인해 뇌 혈류량이 감소되어 초래됨 5) 심계항진: 심박동과 관련된 가장 흔하고 불유쾌한 자각증상- 심부전, 빈혈, 갑상선 중독증 6) 피로: 심박출량이 부적절하여 조직으로 가는 혈류량이 불충분하기 때문임 * 위험요인: 고혈압. 고지방혈증. 흡연. 당뇨병. 스트레스와 성격. 신체활동 부족. 알코올과 카페인 복용. 좌식생활. 피임약. 가족력

객관적 자료 1. 신체사정 (1) 피부색: 적절한 심박출량과 순환기능을 나타냄 청색증: 빈혈, 저산소증, 말초혈관수축 객관적 자료 1. 신체사정 (1) 피부색: 적절한 심박출량과 순환기능을 나타냄 청색증: 빈혈, 저산소증, 말초혈관수축 ① 중추성 : 혀가 청색. 산소포화도 감소(폐질환 환자) ② 말초성: 심박출량의 감소. 피부온도 저하와 반점

(2) 경정맥 확장 정맥압 측정: 경정맥 관찰 경정맥: 정맥 긴장, 혈액량, 우심방 압을 나타냄 경정맥 팽창은 정맥압이 상승된 것: 우심부전, 순환혈액량 과부하, 상대정맥 폐쇄, 삼첨판 역류 (3) 호흡: 힘들게 하는지 특별히 주의하여 사정

정상호흡 안정상태: 12-20회/1분 호흡을 쉽게 하는지, 힘들게 하는지 주의하여 사정해야 함 (4) 최대 박동점(PMI) 심장이 수축기에 심실의 충격으로 흉벽이 밀어지는 지점 부위: 중앙 쇄골선과 좌측 5번째 늑간이 만나는 부위 중앙 흉골선의 왼쪽 8∼10cm에 위치 좌측 전흉부 3번째 늑간 아래 (5) 말초부종 발, 발목, 다리, 천골 부위의 말초부종 유무 요흔성 부종: 병리적인 상태, 수분정체 고상지두와 모세혈관 재충만 상태 사정

2) 촉진 말초맥박: 맥박 유무, 속도, 리듬, 강도 질 등을 평가. 좌 • 우 양측에서 동시에 촉진. 0∼4척도로 평가 (2) 심첨맥박: 가볍게 두드리는 하나의 음 병적인 상태: 진동음, 잡음

3) 타진 심장 확대 확인 심장의 좌측 경계선만 확인. 3-5번째 늑간부위 중 흉골에서 왼쪽 중앙 흉골선 까지 심장 확대(비대): 심장 탁음이 5번째 늑간아래 위치, 좌측 중앙 쇄골선 외측, 흉골의 오른쪽에서 관찰

4) 청진(Auscultation) (1) 심음 제1심음(S1) : 승모판과 삼첨판이 닫히는 소리. M1T1, 0.1초, 심실 수축기 시작, 심첨 부위에서 가장 크게 들림. S2보다 더 길고 낮은 음, 경동맥 박동과 일치 제2심음(S2) : 대동맥 및 폐동맥 판막이 닫히는 소리. A2P2, 심장의 기저부에서 가장 크게 들림. S1보다 짧으며 고음  S1 과 S2의 분열음 S1 분열음: 우속가지차단(RBBB), 좌측심장결함(승모판막협착증), 삼첨판막 기능부전(폐고혈압 동반) S2 분열음: RBBB과 폐고혈압, 심방, 심실 중격 결손으로 인한 우심실부전증

청진cont.  기외심음 제3심음(S3): 방실판막이 열리고 심방혈액이 처음 심실로 급격히 밀려 들어갈 때 발생. 심실성 이완성 분마성 리듬. 심부전에서와 같이 심실의 능력 부족. S2후 곧바로 청취(lub-dub-a). 둔하고 낮고 부드러운 음, 좌측위, 심첨 부위 잘 들림

청진 cont. 제4심음(S4): 심방수축 시에 심실충만에 대해 저항이 있을 때 발생. 심방성(S4) 이완성 분마성 리듬. 고혈압, 승모판협착 시 심실충혈 저항이 증가할 때, 심한 빈혈, 갑상선 기능항진 시 박동량이 증가할 때, 심방과 심실 사이 전도가 느려졌을 때. 제1심음 직전에 청취(da-lub-dub). 매우 낮은 소리, 심첨에서 가장 잘 들림

(2) 심장 잡음: 심장으로 들어오는 혈류 증가되거나 휘몰아침으로 발생. 심장의 변화  판막이 적절히 개방되지 않을 때(협착증)  판막이 적절히 닫히지 않을 때  심장 선천적 기형(심방, 심실 중격결손)  심장이 이완되었을 때 혈류변화시  갑상선중독증시 혈류 증가  빈혈로 혈액 점도가 감소. 탄발음(snap): 제2심음 후 비정장적인 음. 고음. 승모판 협착 구출음(ejection click): 제1심음 후 짧고 고음 소리. 대동맥 판막 협착 (3) 심낭 마찰음(friction rub): 거칠고 긁는 듯한 소리. 심막염

5) 비정상적인 맥박 약한 맥박: 수축기압과 이완기압의 차이가 감소되어 맥압이 좁아짐. 심박출량 저하되고 말초혈관이 저항이 증가된 경우- 심한 좌심부전, 저혈량, 승모판막협착증, 대동맥판막협착증시 촉진 과대 맥박: 맥압이 커진 것. 좌심실 박동량 증가되고 말초혈관 저항이 감소된 경우- 운동, 열, 빈혈, 갑상선기능 항진증 교대맥: 심박수는 규칙적 맥박의 진폭이 크고 작은 두 종류의 맥이 같은 주기로 교대로 나타남- 심근의 기능저하 기이맥: 흡기 동안에 맥박의 진폭이 감소된 것. 혈압계 사용해 평가- 심장압전, 수축성 심내막염, 만성 폐쇄성 폐질환(호흡시 늑막내압이 상승)

5. 진단검사 검사실검사 적혈구 침강속도(ESR): 감염성 심장질환, 심근 경색증 PT 와 aPTT : 혈액응고 속도, 5. 진단검사 검사실검사 전혈구 검사(CBC): 전반적인 건강상태 평가 적혈구 침강속도(ESR): 감염성 심장질환, 심근 경색증 PT 와 aPTT : 혈액응고 속도, 항응고요법 시행 시 BUN: 신장기능지표, 심박출량 감소는 BUN 상승

검사실검사 cont. (1) 혈청지질 (Serum lipid): 콜레스테롤, 트리글리세라이드, 인지질, 유리지방산 저밀도 지방단백질(LDL): 50% 콜레스테롤, 관상동맥질환과 상관 관계 매우 높음 고밀도 지방단백질(HDL): 관상동맥심장질환 예방 혈액검사 시행 전: 12시간 금식, 알코올 음료나 지질에 영양 미치는 약물 복용 금함 (2) 혈액배양: 심장 감염성 질환 진단 시 중요함. 결과: 균체 확인, 여러 가지 항생제에 대한 균의 감수성 밝힘

(3) 효소검사(Cardiac enzymes) 효소는 세포 내에서 생화학 반응을 가속화하는 촉매성 단백질. 혈청효소: AST, CK, troponin I, LDH, HBD Troponin 1: 심근 손상 직후 혈류로 방출 (4) 소변분석검사(Urinalysis) 심혈관계질환이 신장기능에 미치는 영향 파악 중등도 단백뇨증-악성고혈압, 울혈성 심부전 마아오글로빈-심근경색증 진단 시 유용

(5) 혈청검사: VDRL 검사 기타 검사 전해질(Electrolytes) 검사 혈당(Serum glucose)검사 매독: 대동맥 질환 발병- 대동맥기능부전, 대동맥류, 관상동맥 입구 질환 기타 검사 동맥혈 가스분석검사 전해질(Electrolytes) 검사 저포타슘 혈증 고포타슘 혈증 혈당(Serum glucose)검사

2) 침습적인 혈역학검사 (1) 중심정맥압(CVP ) 정상치: 5 ∼ 15cmH2O 우심방과 우심실 압력의 변화에 대한 정보를 제공 CVP에 영향을 주는 요인 순환 혈액량, 우측심장의 펌프기능, 말초혈관의 수축정도 혈액량과 심장으로 귀환하는 정맥 혈액량의 적절성을 평가 CVP 저하: 혈류량이 저하, 수액을 보충 CVP 상승: 좌측 심장의 펌프부전으로 인한 이차적으로 발생-울혈성 심부전, 폐부종

(2) 동맥내 혈압측정 중환자는 박동량과 심박출량이 감소되면 커프로 재는 혈압은 부정확함 침습적인 동맥혈압 측정방법이 더 정확함 도관 삽입 동맥: 요골, 상완, 액와 ABGA을 위한 채혈 시 사용됨 동맥에 도관삽입이 되어 있는 환자는 자주 관찰해야 함 출혈증상 관찰을 위해 동맥에 도관 삽입된 사지를 노출시키는 것이 필수적임 순환부전, 혈전증의 조기증상을 발견할 수 있도록 도관 삽입한 말단부위의 맥박, 색깔, 온도를 q2h로 관찰해야 함

(3) 폐동맥압과 폐모세혈관 쐐기압 좌심실기능에 관한 필수적인 정보 얻음 풍선이 달린 도관(swan-ganz catheter) 이 폐동맥 안으로 삽입됨 폐동맥 도관은 폐동맥이완기말압(PAEDP)과 폐모세혈관쐐기압(PCWP)을 측정함 좌심실의 기능을 사정하는 가장 좋은 지표: 좌심실이완기말압(LVEDP) LVEDP를 정확하게 평가하기 위해서는 PCWP를 관찰해야 한다. 정상적인 PCWP 범위 4∼12mmHg. 25mmHg 이상의 PCWP는 폐부종을 암시

4. 심초음파 검사

2. 운동부하 심전도

3) 초음파검사 (1) 심장 초음파촬영술 비침습적 방법으로 심장의 구조와 운동을 사정한다 진동자를 흉부의 좌측하부 흉골면 근처의 3번째, 4번째 늑간에 놓는다. 심장의 특정한 부위를 시각화하기 위하여 진동자를 여러 방향으로 구부린다

(2)경식도 심장 초음파촬영술(TEE) 식도를 통하여 심장의 구조와 대혈관들을 높은 해상도의 초음파 영상으로 보여줌. 내시경을 식도에 삽입하고 선명한 심장후면 영상이 나오도록 조작한다. 초음파가 공기를 통과 할 수 없는 인공호흡기를 부착하고 있는 환자, 만성 폐질환 환자, 흉곽기형과 같은 해부학적인 이상상태 환자

간호중재 국소마취제나 진정제에 대한 알레르기 반응과 식도 수술, 기능장애, 악성종양 같은 병력 확인 시술 전 4∼6시간 동안 금식, 배뇨 의치와 구강보철 제거 정맥으로 진정제 투여 흡인기구와 소생술 기구 준비 시술동안 심장리듬, 활력징후, 산소 포화도를 지속적으로 관찰. TEE후 기도흡인 예방 구토반사가 돌아올 때까지 금식 환기를 위해 똑바로 앉거나 측면으로 체위 취함. 인후통 완화를 위해 함당 정제나 린스 사용

(3) 심음도촬영술 전기적으로 기록되는 증폭된 심음을 이용하는 것 환자의 가슴에 부착된 특수 마이크로폰이 심장과 대동맥의 압력변화에 의해 생기는 심음을 포착한다 심음은 영구히 보존하기 위해 특수한 음도 기록지에 기록된다 음(phono)과 반향(echo) 사이의 대조를 위해 자주 심장 초음파촬영술과 함께 사용된다

(6) 심도자법 실시 후 간호중재 시술시간은 1–3시간 정도 맥박과 혈압: 1hr(15min4), 3hrs(30min2) 카테터 삽입위치보다 말초의 맥박을 측정 하는 것이 필수적; 24시간정도 약간 감소될 수 있다(경련, 부종). 원위 맥박 소실(혈전 형성으로 순환교정을 위해 수술이 필요) 혈관절개 부위 주의 깊게 관찰(출혈, 염증, 통증, 종창) 12–24시간 동안 침상안정 취함 (Angio seal 사용시: 2-3시간 침상 안정)

4) 역동검사 휴대용 심전도: 일상활동을 하는 동안 환자의 맥박을 계속적인 그래픽 추적도. 24시간 정도 부착 부정맥 확인 휴대용 심전도: 일상활동을 하는 동안 환자의 맥박을 계속적인 그래픽 추적도. 24시간 정도 부착 부정맥 확인 스트레스검사: 점차적으로 변화하는 작업부하에 대한 비침습적 검사. 검사 시 카페인 음료를 피한다. 검사하기 직전 2시간동안 흡연과 NG섭취를 피한다. 검사하기 전 약물 섭취를 상담한다.

3. 홀터 검사

5) 방사선검사 흉부 X-선 촬영: 심장 전체의 크기와 구조를 판단하기 위해서 사용한다 (2) 심장 형광투시경검사: 심장이 움직이는 동안에 여러 가지 모양을 관찰한다. 심실동맥류를 발견하기 위하여 이용한다