제10장 건강보험

제10장 건강보험 의료보장제도의 국제비교 우리나라 건강보험의 적용대상과 범위 건강보험의 재정 건강보험급여의 종류 및 내용 2019-05-11 건강보험 30 / 59

2. 건강보험 1) 정의 건강보험이란 “노동력이 있을 때 보험료를 납부하여 의료비 문제를 해결함으로써 개인의 건강과 가계를 보호하고, 나아가 소득 재분배와 위험분산의 효과를 실현하는 사회보장제도” 2019-05-11 건강보험 30 / 59

Ⅰ.의료보장제도의 국제비교 의료보장의 의의 우리나라 의료보험제도의 형성과 건강보험 의료보장의 이론적 배경 각국의 의료보장 역사 각국의 의료보장 내용 의료전달체계 2019-05-11 건강보험 30 / 59

1. 의료보장의 의의 질병 가난 건강하게 오래 살고 싶다. 산업화·도시화·고령화 시대: 사회보장의 두 지주(支柱) : 개인의 건강문제는 사회문제 사회보장의 두 지주(支柱) : 소득보장과 의료보장 상관관계 질병 가난 2019-05-11 건강보험 30 / 59

2. 우리나라 의료보험제도의 형성과 건강보험 1963년 : 의료보험법 제정(임의적용) 부산 청십자병원 시범 실시 1977년 : 의료보험법 실시(500인 이상 사업장) 1979년 : 공무원•사립학교교직원 의료보험법 실시 1988년 : 농어촌지역 확대실시 1989년 : 도시 자영업자로 확대 전국민의료보험 완성 1989년 : 약국 의료보험 실시 1999년 : 국민건강보험법으로 전환 2000년7월부터 의료조합통합 2003년 : 재정통합(직장·지역) 2019-05-11 건강보험 30 / 59

3. 각국의 의료보장 유형 사회보험방식: 공공부조방식: 국민보건서비스: 보험의 방식으로 요양비 지급 가입자에게 현금으로 주는 현금지급방식 가입자는 의료기관의 의료서비스를 받고 의료비는 보험자가 의료기관에 지급 공공부조방식: 의료보호 : 세금을 재원으로 무상의료서비스 국민보건서비스: 조세를 재원으로 전 국민에게 평등한 의료서비스 2019-05-11 건강보험 30 / 59

1) 사회보험방식 대부분의 국가가 시행하는 방식 보험료납입증명만 있으면 자산조사 없다. 보험료 납부능력이 없는 저소득층에게는 공공부조방식 병행 2019-05-11 건강보험 30 / 59

2)국민보건 서비스 형 대부분의 사회주의 국가에서 시행 자본주의국가의 예: 영국, 뉴질랜드, 이탈리아, 덴마크, 캐나다 의료서비스에서 자유경쟁이 배제되므로 의료의 질적 저하현상이 생길 수 있다. 2019-05-11 건강보험 30 / 59

미국의 예: 고령자에게는 의료보험 저소득층에게는 의료부조 능력이 있는 국민들에게는 사보험(私保險) 식코 보기 2019-05-11 건강보험 30 / 59

4. 의료전달체계 자유기업 형 사회보험 형 보편적 사회화 형 2019-05-11 건강보험 30 / 59

1) 자유기업형 의료서비스의 제공과 선택을 전적으로 개인의 자유에 맡긴다. 의료서비스의 질적 수준이 높다. 의료서비스 제공에 대한 의사의 재량권이 최대한 부여된다. 의료서비스가 양적·질적으로 지역적 편중이 높아질 수 있다. 2019-05-11 건강보험 30 / 59

2)사회보험형 대부분의 나라가 여기에 속한다. 소득에 비례하여 보험료를 부담한다. 의료서비스는 기여금에 비례하지 않는다. 의료수가는 보험공단이 지급한다. 2019-05-11 건강보험 30 / 59

3)보편적 사회화형 모든 국민에게 골고루 의료의 혜택을 제공한다. 정부의 세입을 재원으로 의료서비스를 무상으로 제공한다. 병원은 대부분 국·공립으로 운영된다. 의사는 일정한 봉급을 받는다. 의료의 질적 저하에 대한 우려가 있다. 영국의 경우 수술시 순번을 기다리는 Waiting List제도와 낮은 의료혜택으로 불만이 높다. 2019-05-11 건강보험 30 / 59

Ⅱ. 건강보험의 적용대상과 범위 가입자 가입자의 종류 건강보험 적용현황 2019-05-11 건강보험 30 / 59

1. 적용대상 1) 가입자 2) 건강보험가입자에서 제외되는 자 국내에 거주하는 모든 국민은 원칙적으로 "건강보험"의 "가입자" 또는 피부양자가 된다. 2) 건강보험가입자에서 제외되는 자 ① 의료급여 수급권자 ② "유공자 등 의료보호대상자". 다만, 다음에 해당하는 자는 적용된다. ㉮ 유공자 등 의료보호대상자 중 건강보험의 적용을 보험자에게 신청한 자 ㉯ 건강보험의 적용을 받고 있던 자가 유공자 등 의료보호대상자가 된 경우로서 보험자에게 건강보험의 적용배제신청을 하지 아니한 자 2019-05-11 건강보험 30 / 59

3.피부양자 피부양자는 다음에 해당하는 자 중 직장가입자에 의하여 주로 생계를 유지하는 자로서 보수 또는 소득이 없는 자를 말한다. ① 직장가입자의 배우자 ② 직장가입자의 직계존속(배우자의 직계존속 포함) ③ 직장가입자의 직계비속(배우자의 직계비속 포함) 및 그 배우자 ④ 직장가입자의 형제ㆍ자매 2019-05-11 건강보험 30 / 59

2.가입자의 종류 직장가입자 지역가입자 근로자, 사용자 직장가입자에서 제외 되는 자 일용근로자, 현역병, 전환복무자, 사관후보생 선거직 공무원, 일반 공무원, 교직원, 기타 지역가입자 건강보험 가입자 중 직장가입자와 그 부양가족을 제외한 자. 건강보험 30 / 59 2019-05-11

가입자 또는 피부양자 2019-05-11 건강보험 30 / 59

연도별 의료보장 적용인구 2019-05-11 건강보험 30 / 59

연도별 의료보장적용인구(단위 : 천명) 전체 직장계 직장 공교 지역 의료급여 2006 49,238 28,409 23,724 4,720 18,964 1,828 2005 49,153 27,233 22,561 4,672 20,158 1,761 2004 48,900 25,979 21,236 4,742 21,392 1,528 2003 48,556 24,834 20,149 4,685 22,268 1,453 2002 48,080 23,751 19,118 4,633 22,907 1,420 2001 47,882 23,166 18,502 4,663 23,212 1,502 2000 47,465 22,403 17,577 4,826 23,491 1,570 1999 46,800 21,716 16,857 4,859 23,467 1,636 1998 45,794 20,807 15,852 4,954 23,665 1,322 1997 46,088 22,039 17,101 4,938 22,885 1,163 2019-05-11 건강보험 30 / 59

Ⅲ.건강보험의 재정 보험료의 부담 보험료율 보험료의 경감 보험료의 면제 건강보험 재정수지 현황 2019-05-11 건강보험 30 / 59

1. 보험료의 부담 소득연계 기여금 : 사회보험 정액제 보험료 : 이용자 부담 : 우리나라의 방식 사용자와 피용자 공동부담 표준보수월액을 기준으로 함 정액제 보험료 : 사보험 방식 : 미국의 예 고령자에게는 의료보험 저소득층에게는 의료부조 능력이 있는 국민들에게는 사보험(私保險) 이용자 부담 : 수익자부담방식 2019-05-11 건강보험 30 / 59

가입자 별 보험료 직장가입자 : 지역가입자 : 표준보수월액표 ⅹ보험료율 소득·재산·생활수준·경제활동 참여율 등 참작 2019-05-11 건강보험 30 / 59

2. 보험료율 표준보수 월액은 1000분의 80의 범위 안에서 심의위원회의 의결을 거쳐 대통령령으로 결정 보험료율 = 0.0477 보험료=표준보수월액ⅹ보험료율 사용자 = 0.02385 근로자 = 0.02385 지역가입자 = 0.0477 2019-05-11 건강보험 30 / 59

3. 보험료의 경감 ① 도서․벽지․농어촌 등 대통령령이 정하는 지역에 거주하는 자. ② 65세 이상인 자 ③ 등록한 장애인 ④ 국가유공자 ⑤ 휴직자 ⑥ 그 밖에 생활이 어렵거나 천재지변 등의 사유로 보험료의 경감이 필요하다고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 자 2019-05-11 건강보험 30 / 59

4. 보험료의 면제 국외에서 업무에 종사하고 있는 때 하사(단기 복무자), 전환 복무된 사람 및 무관후보생으로 복무 중인 때 교도소 기타 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 때 대학 이하의 각급 학교에의 재학 등 소득활동에 종사하지 아니하는 것이 명백하다고 인정되는 때 이상에 준하는 것으로서 보건복지부령이 정하는 기준에 해당되는 때 2019-05-11 건강보험 30 / 59

5. 건강보험 재정수지 현황 보험료 보험급여 순수지율(%) 1995 4,162 4,067 98 1996 4,830 5,167 107 1997 5,638 5,910 105 1998 6,107 6,896 113 1999 7,291 7,947 109 2000 8,609 9,285 108 2001 11,322 13,195 117 2002 13,811 13,823 100 2003 17,028 14,893 88 2004 18,956 16,265 86 2005 21,001 20,146 90 2019-05-11 건강보험 30 / 59

5) 연도별 건강보험 재정현황 2019-05-11 건강보험 30 / 59

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수고했습니다. 2019-05-11 건강보험 30 / 59

Ⅳ.건강보험급여의 종류 및 내용 보험급여의 정의 보험급여의 종류 보험급여의 제한 보험급여 중 본인이 부담하는 경우 보험급여의 정지 2019-05-11 건강보험 30 / 59

1. 보험급여의 정의 가입자 및 피부양자의 질병ㆍ부상ㆍ출산 등에 대하여 실시하는 요양급여 등의 의료서비스를 말한다(법 제39조 제1항). ① 진찰ㆍ검사 ② 약제ㆍ치료재료의 지급 ③ 처치ㆍ수술 기타의 치료 ④ 예방ㆍ재활 ⑤ 입원 ⑥ 간호 ⑦ 이송 2019-05-11 건강보험 30 / 59

2. 보험급여의 종류 현물급여 : 현금급여 : 법정급여 : 임의급여 ; 의료서비스 급여 : 요양급여, 분만급여, 건강진단. 의료서비스에 갈음하는 의료비, 요양비, 분만비, 장제비, 분만수당, 본인부담 보상금 법정급여 : 임의급여 ; 공단정관에 따라 지급(장제비. 본임부담보상금) 2019-05-11 건강보험 30 / 59

1) 보험급여 요양급여 건강검진 요양기관 비용의 본인일부부담 요양비 임의 급여 장애인에 대한 특례 급여의 제한 급여제한의 예외 급여정지의 사유 2019-05-11 건강보험 30 / 59

(1) 요양비 가입자 또는 피부양자가 긴급 기타 부득이한 사유로 인하여 요양기관과 유사한 기능을 수행하는 기관에서 질병ㆍ부상ㆍ출산 등에 대하여 요양을 받거나 요양기관외의 장소에서 출산을 한 때에는 그 요양급여에 상당하는 금액을 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 그 가입자 또는 피부양자에게 요양비로 지급한다(법 제44조 제1항). 2019-05-11 건강보험 30 / 59

(2) 장애인에 대한 특례 등록한 장애인인 가입자 및 피부양자에게는 보장구에 대하여 보험급여를 실시할 수 있다(법 제46조 제1항). 2019-05-11 건강보험 30 / 59

(3)급여의 제한 중복급여의 제한 보험료 체납자에 대한 제제 기타 보험급여의 제한 사유 2019-05-11 건강보험 30 / 59

(4) 기타 보험급여의 제한 사유 그 외에도 보험급여를 받을 수 있는 자가 다음에 해당하는 때에는 보험급여를 하지 아니한다(법 제48조 제1항). ① 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때 ② 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 때 ③ 고의 또는 중대한 과실로 문서 기타 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 때 ④ 업무상 또는 공무상 질병ㆍ부상ㆍ재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상 또는 보상을 받게 되는 때 2019-05-11 건강보험 30 / 59

(5)급여정지의 사유 (법 제49조) ① 국외에 여행중인 때 ② 국외에서 업무에 종사하고 있는 때 ③ 하사(단기 복무자), 전환 복무된 사람 및 무관후보생으로 복무 중인 때 ④ 교도소 기타 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 때 2019-05-11 건강보험 30 / 59

총칙 장기요양보험 장기요양급여 장기요양기관 및 요양요원 재가 및 시설급여의 비용 노인장기요양보험 총칙 장기요양보험 장기요양급여 장기요양기관 및 요양요원 재가 및 시설급여의 비용

1. 총 칙 장기요양급여의 기본원칙 국가 및 지방자치단체의 책무 국가의 정책방향 장기요양기본계획 사례관리 적용의 원칙 1. 총 칙 장기요양급여의 기본원칙 사례관리 적용의 원칙 재가급여 우선의 원칙 의료서비스와의 연계원칙 국가 및 지방자치단체의 책무 국가의 정책방향 장기요양기본계획 건강보험 30 / 59 2019-05-11

2.장기요양보험 장기요양보험의 당사자 장기요양보험의 보험료 장기요양인정(認定) 등급판정 사업의 관장 : 보건복지가족부장관 보험자 : 건강관리공단 가입자 : 국민건강보험 가입자 장기요양보험의 보험료 478/10,000 : 0.0478 건강보험료와 통합 징수 장기요양인정(認定) 등급판정 등급판정의 기준 건강보험 30 / 59 2019-05-11

3. 장기요양급여 재가급여 시설급여 특별현금급여 장기요양급여의 제공 건강보험 30 / 59 2019-05-11

1) 재가급여 ① 방문요양 : ② 방문목욕 : ③ 방문간호 : ④ 주·야간보호 : ⑤ 단기보호 : ⑥ 기타재가급여 : 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원. ② 방문목욕 : 목욕설비를 갖춘 장비를 이용하여 수급자의 가정 등을 방문하여 목욕을 제공 ③ 방문간호 : 간호사 등이 의사, 한의사 또는 치과의사의 “방문간호지시서”에 따라 수급자의 가정 등을 방문하여 간호, 진료의 보조, 요양에 관한 상담 또는 구강위생 등을 제공 ④ 주·야간보호 : 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공 ⑤ 단기보호 : 일정 기간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공 ⑥ 기타재가급여 : 일상생활·신체활동 지원에 필요한 용구를 제공하거나 가정을 방문하여 재활에 관한 지원 등을 제공 건강보험 30 / 59 2019-05-11

2) 시설급여 장기요양기관이 운영하는 노인의료복지시설(노인전문병원 제외) 등에 장기간 동안 입소하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여. 건강보험 30 / 59 2019-05-11

3) 특별현금급여 가족요양비 특례요양비 요양병원간병비 건강보험 30 / 59 2019-05-11

(1) 가족요양비 가족요양비의 지급사유 : ① 도서ㆍ벽지 등 장기요양기관이 현저히 부족한 지역에 거주하는 자 ② 천재지변이나 그 밖에 사유로 인하여 장기요양기관이 제공하는 장기요양급여를 이용하기가 어렵다고 인정되는 자 ③ 신체ㆍ정신 또는 성격 등으로 인하여 가족 등으로부터 장기요양을 받아야 하는 자 건강보험 30 / 59 2019-05-11

(2) 특례요양비 장기요양기관이 아닌 노인요양시설에서 장기요양급여를 받은 경우 특례요양비 지급. 건강보험 30 / 59 건강보험 30 / 59 2019-05-11

(3) 요양병원 간병비 노인전문병원 또는 요양병원에 입원한 때 에는 장기요양에 사용되는 비용의 일부를 요양병원 간병비로 지급할 수 있다. 건강보험 30 / 59 2019-05-11

4. 장기요양급여의 제공 장기요양급여 제공기준의 일반원칙 장기요양급여의 제공시기 장기요양급여의 월 한도액 장기요양급여의 제한 수급자의 선택권 존중 법정 비용 외 부담 금지 영리목적 행위의 금지 장기요양급여의 제공시기 장기요양인정서를 받은 날부터 장기요양급여의 월 한도액 월 한도액 범위 안에서 급여 장기요양급여의 제한 ① 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양인정을 받은 경우 ② 고의로 사고를 발생하도록 하거나 본인의 위법행위에 기인하여 장기요양인정을 받은 경우 장기요양급여의 제한 등에 관한 준용 국민건강보험법을 준용 건강보험 30 / 59 2019-05-11

5. 장기요양기관 및 요양요원 장기요양기관의 종류 및 기준 장기요양기관의 지정 장기요양기관의 지정기준 장기요양기관의 설치 장기요양기관의 시설·인력에 관한 변경 장기요양기관 정보의 안내 장기요양기관의의 급여제공 의무 장기요양기관의 장기요양요원 건강보험 30 / 59 2019-05-11

1) 장기요양기관의 종류 재가급여를 제공할 수 있는 요양기관 시설급여를 제공할 수 있는 요양기관 재가노인복지시설 (지정 받은 기관) 재가장기요양기관 (지정 받은 기관) 시설급여를 제공할 수 있는 요양기관 노인요양시설 (지정 받은 기관) 노인요양공동생활가정 (지정 받은 기관) 건강보험 30 / 59 2019-05-11

2)장기요양요원 노인 등의 신체활동 또는 가사활동 지원 방문요양 : 요양보호사 1급 또는 2급 방문목욕 : 요양보호사 1급 방문간호 : 2년이상 경력있는 간호사 간호조무사 경력 3년이상으로 교육 이수자 치과위생사 건강보험 30 / 59 2019-05-11

Ⅴ. 재가 및 시설 급여비용 재가 및 시설 급여비용의 청구 및 지급 재가 및 시설 급여비용의 산정 본인부담금 가족의 장기요양에 대한 보상 부당이득의 징수 구상권 건강보험 30 / 59 2019-05-11

2. 본인부담금 본인 일부부담금 본인 전부부담금 본인 일부부담금의 감면 부당한 비용청구에 대한 처벌 건강보험 30 / 59 건강보험 30 / 59 2019-05-11

1) 본인 일부부담금 ① 재가급여 : ② 시설급여 : 장기요양급여비용의 15% 장기요양급여비용의 20% 건강보험 30 / 59 건강보험 30 / 59 2019-05-11

2) 본인 전부부담금 ① 급여의 범위 및 대상에 포함되지 아니하는 장기요양급여 ② 수급자가 장기요양인정서에 기재된 장기요양급여의 종류 및 내용과 다르게 선택하여 장기요양급여를 받은 경우 그 차액 ③ 장기요양급여의 월 한도액을 초과하는 장기요양급여 건강보험 30 / 59 2019-05-11

3. 가족의 장기요양에 대한 보상 가족으로부터 방문요양에 상당한 장기요양을 받은 경우 본인일부부담금의 일부를 감면하거나 이에 갈음하는 조치를 할 수 있다. 건강보험 30 / 59 2019-05-11

수고하셨어요. 안녕히 가세요… 2019-05-11 건강보험 30 / 59

의료보험의 보험률 비교 2019-05-11 건강보험 30 / 59