QI 교육 의료의 질 향상을 위한 10단계 2008. 6. 2. 주정현

의료의 질 향상(QA)의 배경 의료기관 간의 경쟁 의료기관 운영의 효율성 사회적 압력 의료인과 의료기관의 수가 양적으로 급격하게 증가 ‘공급자 주도 시장’ 에서 ‘소비자 주도 시장’으로의 변화 민간 주도적 특성 - 효율성 강화, 격심한 경쟁 초래 가격경쟁 < 질 경쟁 대기업의 의료기관 진출 의료기관 운영의 효율성 수준 이하의 질로 인해 발생하는 비용(Cost of Poor Quality, COPQ) 사회적 압력 환자들의 의식변화, 의료분쟁의 증가, 정부의 정책, 언론의 관 심 등

병원 QA의 기본전략 핀란드 의사 Vuori - 질 향상 활동의 방향 질 향상 사업의 필요성(need)을 제시할 것 작은 것에서 출발할 것 전문가들이 주도하게 하고, 관련된 모든 사람을 참여시킬 것 처벌하기보다는 보상할 것 기구나 법을 만드는 것은 서두르지 말 것 목표가 확실하고 달성가능성이 높은 사업을 우선으로 기존사업과 연계성이 높은 사업 자발적 사업을 중심으로 한 질 향상 활동 유인(인센티브)과 지원 중심 일상적인 활동이 되도록 할 것 병원의 경영이나 관리 측면에서도 긍정적 효과를 기대할 수 있 는 사업 우선

의료의 질 향상을 위한 QA 10단계 목표설정 팀 구성 및 팀 목표설정 Topic / Issues의 선정 조사결과 분석 문제 분석 조사 / 현황 파악 조사결과 분석 Goal / Standard 설정 질 향상 계획 수립 실천 결과평가

제 1단계 목표설정 제공되는 진료 혹은 서비스의 질적 수준이 일정 수준 이상이 되게 하는 것 질 제공되는 진료 혹은 서비스의 질적 수준이 일정 수준 이상이 되게 하는 것 질 Myers의 양질의 의료 - 접근성, 질, 지속성, 효율성 Vuori의 질의 구성요소 - 효과, 효율, 적절성, 과학적 기술적 질 Donabedian의 질의 요소 기술적 부문(technical domain) 대인관계의 부문(interpersonal domain) 쾌적함(amenity) 일정 수준 - 최고 수준? 적정 수준? Donabedian의 의료서비스의 비용과 편익 그리고 질에 관한 모형 처음에는 의료서비스의 양과 비용이 증가함에 따라 편익은 급격히 증가하는 반면 그에 따르는 위험의 증가는 적다. 그러나 많은 비용 이 투입됨에 따라 한계편익은 감소하는 반면 한계 위험은 증가한다. 따라서 편익에서 위험과 비용을 제한 것이 극대화 되는 점이 가장 ‘적정한’수준의 질이라고 할 수 있다.

예1) 서울 대학교병원의 의료 질 관리 사업의 목표 병원 전체의 목표 : 병원은 질 활동의 결과를 최대화하여 자원의 낭 비를 최소화하고, 경영의 효율화를 극대화하며, 직원과 부서간에 원 활한 의사소통과 협조체계를 구축한다. 또한 환자의 안위와 건강회 복을 위해 전 직원이 열심하여 각자 업무의 지속적인 향상에 최선을 다하도록 한다. 의료인은 자신의 사용 가능한 의학지식과 기술을 최대한 활용하여, 가장 적은 비용으로 최선의 서비스를 제공함으로써 환자로 하여금 최상의 건강상태를 회복하도록 돕고, 충분한 설명을 하여 이해시키 며, 친절한 대우와 존중 받음을 느끼게 한다. 예2) 약제부의 QA 활동목적 약제부의 현안 문제를 과학적인 사고를 통해 심층 분석하고, 이에 대한 개선방안을 다각적으로 모색함으로써 약제부의 업무의 질을 높이고, 보다 나은 환자서비스를 추구하고자 한다.

제 2단계 팀 구성 및 팀 목표 설정 팀과 팀의 구성원 팀 목표 설정 지도 팀(Guidance Team) 3~6명 정도로 하나 혹은 여러 개의 질 향상 팀들의 활동을 지도하 고 지원 팀 리더 팀의 모임을 소집하고 행정적인 실무를 처리, 모든 팀 활동을 조정, 총괄 컨설턴트(Consultant, Quality Adviser) 팀 구성원에게 해결책을 구하는 방법을 찾도록 도와주는 역할 팀 구성원(Team Member) 5~6명을 넘지 않는 것이 좋으며 지도 팀과 팀 리더가 상의해서 결 정 팀 목표 설정 목표 설정 - 활동을 통해 어떤 변화, 어떤 문제의 해결을 기대하는지 명확하게 정의 되어야 한다.(ex. 증가시킨다.감소시킨다.개선한다 등) 과제의 제시 - 조사 혹은 연구하여야 할 내용, 범위와 한계, 기대되는 개선의 정도, 예정 활동 개시 시점과 종료 시점, 부여되는 권한, 지도 팀의 구성, 지도 팀과의 회의 빈도와 첫번째 합동 회의의 시점

예) 외래환자 만족도 향상 팀 1. 과제 명 : 외래 환자만족도 향상 2. 팀장 : 외래진료부장 3. 과제 수행 기간 : ○○○○년 ○월 ○일부터 ○개월간 4. 예산 및 소요인력 : 100만원 이내/추가 인력 투입은 없음 5. 개선의 목표 : 외래 환자의 만족도를 획기적으로 향상시킴 6. 협력할 부서 : 원무과, 의무기록실, 전산실에서 관련 전산자료와 의무기록을 요청할 수 있음 7. 질 향상 위원회의 구성 : 진료부원장, 행정부원장, 간호과장, 기 획실장 8. 질 향상 위원회 및 팀 합동회의 일정 : ○월 ○일 이후 매월 ○째 주 수요일

제 3단계 주제의 선정 모든 관련 사항이 모두 주제가 될 수 있다. 주제선정의 우선순위 자료원 활동의 효과가 큰 것 활동의 목표에 대한 논란이 적고 의견 일치를 보기 쉬운 것 성공의 가능성이 높은 것 관련 데이터를 구하기 쉬운 것(계량화된 자료를 구할 수 있는 것) 너무 오랜 기간이 소요되지 않는 것 초기에는 쉽게 가시적인 성과를 보여줄 수 있는 것 자료원 진료 및 간호 분야 - 의료보험 청구 진료비 삭감 내역, 환자의 불편/ 불만호소, 의료사고의 발생 내용, 병원 경영지표 등 관리분야 - 내부 고객에 해당하는 진료 및 진료 지원부서의 애로/건 의사항 등 주제의 선정은 병원에 관련된 모든 사람이 관여할 수 있다(환 자도 포함). 주제 선정을 위한 방법 - 브레인스토밍, 명목집단 기법

제 4단게 문제분석 문제를 명확하게 하기 문제 발생의 과정 이해하기 이 문제에 누가 관여되어 있고, 누가 영향을 받는가? (Who) 어디에서 문제가 발생하고 있는가? (Where) 언제 문제가 발생하고 있는가? (When) 왜 문제가 생기는가? (Why) 문제가 생기면 무슨 일이 생기는가? (What) 문제 발생의 과정 이해하기 업무의 과정 그 자체를 이해하기 어느 과정에서 문제가 있는지 찾기

제 5단계 조사와 현황 파악 조사의 계획 조사방법의 결정 조사대상의 선정 조사 도구의 준비 조사자 1단계 - 해결 가능한 조사과제를 하나의 문장으로 기술 2단계 - 표준화된 점검 표에 의해 모든 요소를 점검하여 조사 요소 들을 1~2페이 지로 요약 3단계 - 2단계의 요약 본을 보다 자세히 기술한 조사계획서(조사를 계획하고 구체적인 인력과 예산, 기간을 산정하는 데 사용되는 주된 서류)를 만듦 4단계 - 조사가 일관되고 표준화된 방법으로 시행되어 질적으로 관 리되도록 하기 위해 조사실행 지침서를 만듬. 조사시행상의 방법, 설문지, 기타 자료들이 포함. 조사방법의 결정 기록조사, 면접조사, 설문조사, 직접 관찰 조사대상의 선정 조사 대상의 모집단을 정의하고, 이를 대표할 수 있는 표본 추출 조사 도구의 준비 조사자

제 6단계 조사결과분석 자료의 입력 자료의 정리와 제시 자료 제시 방법의 선택 코딩 - 컴퓨터를 이용하여 자료를 처리하기 위해서 수집된 자료를 부 호화 하는 작업 프로그램의 종류 - 워드프로세서, 스프레드시트, 데이터베이스 등의 프로그램으로 입력 하거나 통계 프로그램 내의 자료 입력 기능을 이용 자료의 정리와 제시 자료의 확인 - 자료의 입력이 정확한지 확인 변수의 분류 - 범주형(정성적) 자료 - 명목 척도, 순위 척도 연속형 (정량적)자료 - 간격 척도, 비 척도 자료 제시 방법의 선택 표, 그림, 숫자를 이용

제 7단계 표준(Standard)과 목표설정 1 지표 - 질적 수준이나 목표 달성 정도를 나타내는 측정 가능 한 변수나 특성 1) 지표는 명확하게 잘 정의되어야 한다. 2) 지표에는 해당 부서의 중요한 진료/서비스 요소가 모두 포함되어 야 한다. 3) 지표의 산출에 수반되는 자료 수집이 정확하고 용이하여야 한다. 4) 지표는 임상적으로 타당하며 진료/서비스 결과와 관련이 있어야 한다. 5) 지표는 중복되지 않으면서 가치 있는 정보를 제공하여야 한다. 6) 지표는 전문가, 최근 문헌 또는 병원의 실정에 기초를 두어야 한 다. 7) 지표를 통하여 측정한 결과는 진료/서비스 개선에 적용 가능하여 야 한다. 예) 내시경 취소율, 수술후 창상 감염률, 체류 6시간 이상의 응급실 환자 비율 등 표준 - 의료의 질을 평가하기 위해서 사용하는 자 원칙적으로 수준은 현재 달성 가능한 가장 높은 정도의 질적 수준 예) 외래 환자의 60%는 예약시간 30분 이내에 진료를 받을 수 있다. 역치 - 정밀검토를 시작할 것인지 여부를 판단하는 기준점, 역치 ≤ 표준

제 7단계 표준(Standard)과 목표설정 2 목표가 갖추어야 할 조건 목표가 조직, 인력, 시설, 기술 등의 측면에서 조직의 능력 범위 안에 있을 것 예산지원이 가능한 것일 것 시간계획을 포함할 것 기존의 규정이나 규칙을 위반하지 않고, 조직의 가치관에 부합하는 것일 것 실제적이고 수행 가능한 것일 것 실제 사업을 수행하여야 하는 사람이 받아들일 수 있는 것일 것 부정적인 부작용을 최소화 하는 것일 것 구체적인 도구로서 측정할 수 있을 것 예) 1년 이내에 주차에 걸리는 시간을 현재의 50% 수준으로 줄인다 6개월 이내에 초진 환자 예약률을 85% 이상으로 향상시키겠다

제 8단계 질 향상 계획수립 실행 계획의 순서 계획서의 작성 1) 전략의 선택 2) 선택된 전략에 대한 협의나 자문 3) 필요한 모든 활동들을 열거해 볼 것 4) 시간표 작성 5) 각 인력에게 책임과 권한을 부여할 것 6) 예산 수립 및 재정 예측 7) 사업진행에 대한 파악과 평가 8) 사업의 공표와 의사소통 계획서의 작성 사업명, 사업의 목적과 구체적 목표, 사업의 내용, 사업 수행 방법, 사 업기간, 인력 및 재정 계획, 기대효과, 예상되는 문제점 및 해결 방안

QA의 최근 동향과 향후 발전 방향1 총체적 질 관리(Total Quality Management, TQM) 개념 과 방법론의 발전 TQM을 보건의료에 적용하였을 때 가지게 되는 TQM의 원칙 (Berwick et al) 1) 의료 서비스의 산출은 여러 과정들(process)을 통하여 이루어진 다. 2) 건전한 질 관리를 위해서는 건전한 소비자-공급자 관계가 필수 적이다. 3) 질적인 결함의 주요 원인은 대부분 과정(process)에 있다. 4) 낮은 질에는 비용이 든다(poor quality is costly). 5) 과정의 변이를 파악하는 것이 질 향상에 필수적이다. 6) 가장 핵심적인 과정에 질 관리의 초점을 맞추어야 한다. 7) 과학적이고 통계적인 사고에 기초를 두어야 한다. 8) 조직 구성원 전체의 참여가 이루어져야 한다. 9) 새로운 조직 구조가 질 향상을 이루는 데 도움이 될 수 있다. 10) 질 관리는 세 가지 밀접한 연관을 가진 기본적인 활동으로 이루 어 진다.

QA의 최근 동향과 향후 발전 방향2 결과 지표를 활용한 의료의 질 향상 의료기관 평가 QA의 경제적 효과에 대한 관심 환자 중심, 환자의 참여에 대한 강조 외래 및 일차의료의 질 관리 강조 일차보건의료에서의 QA 개념의 도입 임상진료지침의 활발한 개발