뇌졸중예방 및 치료 신세계병원 김병기신경과과장

뇌졸중 =중풍 =뇌혈관 질환 =stroke =cerebrovascular accident 뇌에 혈액을 공급하는 혈관이 막히거나 터져서 뇌 손상이 오고 그에 따른 신체장애가 나타나는 뇌 혈관 질환 뇌졸증은 갑자기 생기는 사고가 아니라 모르고 있는 사이에 병이 자라서 표출되는 것이다.

인지 감각 운동 언어 대뇌반구 기억 산소. 포도당 소뇌 평형, 체위유지 뇌간 혈압 호흡 음식삼키기 안면기능 심장 수원지

우리나라주요사망원인(1999) 1.뇌졸중 – 72.9/10만명당 2.심장질환 – 39.1 3.교통사고 – 26.3 4.위암 –24.0 5.간질환 – 23.4 6.폐암-22.1

연령별 사망 원인 순위 단위 : 명, 인구 10만명당 (1996년) 연령별 사망 원인 순위 단위 : 명, 인구 10만명당 (1996년)

뇌졸중에 의한 문제들 반신 마비, 언어장애, 심하면 식물인간 또는 사망에 이르는 심각한 병- 60세가 넘는 사람에서 신체불구를 일으키는 가장 중요한 병이다. 적절한 예방 및 치료시기를 놓치면 영구적이고 치명적인 후유증이 발생. 암과 함께 국내사망원인의 1위를 다툼- 1.고혈압, 당뇨, 심장병등 뇌졸중 원인 질환을 가진 사람들의 질병 예방에 대한 인식 부족, 2.흡연과 과음같은 나쁜 생활 습관, 3. 비과학적인 민간 요법에 의존하는 관습 사회적 경제적 비용의 증가, 가족의 경제 및 화합의 어려움 가중

왜 뇌졸중에 의한 사망률이 선진국 보다 높고 줄지 않는가? 1. 예방이 안 되고 있다. 고혈압이 제대로 치료되지 않고 있으며, 흡연 인구는 여전히 많다. 2. 환자가 제대로 치료되지 않고 있다. 현재 우리나라의 임상의학 수준은 높으나 많은 뇌졸중 환자들이 비과학적 방법으로 치료되고 있다. (전문병원 치료를 받은 환자는 1/3정도) 특히 초기(3시간이내)에 병원에 도달하지 못하여 중요한 치료가 효과적으로 이루어지지 못한다. 3. 노인인구가 다른 나라에 비해 빨리 늘고 있다.

뇌졸중의 좋은 소식들 전보다 더 정확하게 더 빨리 진단하고 치료. -더 좋은 검사 -더 좋은 약 -새로운 수술 및 시술 전보다 재활치료의 성적이 호전 경고 징후가 알려짐

일과성허혈발작-경고 징후 심하게 좁아진 뇌혈관으로 혈류가 흐르지 못하다가 다시 흐르거나 혈관이 혈전에 의해 막혔다가 다시 뚫린 것으로 잠시 뇌졸중 증상이 왔다가 좋아집니다. 아주 중요한 뇌졸중 예고 증상입니다. 국소신경학적 이상이 24시간이내에 완전히 호전되는 경우 일과성 뇌허혈발작후 뇌졸중의 발생율은 정상인보다 5-7배 증가 이때 바로 뇌 혈관 촬영 및 위험인자를 찾아 적극적으로 치료해야 함.

뇌졸중의 종류 뇌경색(혈관이 막히는 것) 1.동맥경화성 뇌경색-동맥경화 등으로 손상 받은 혈관벽에서 혈액이 굳어서 만들어짐 2.색전성 뇌경색-심장이나 큰 혈관에서 만들어진 혈전이 떨어져 나와서 멀리있는 혈관을 막는다 3.소경색 뇌출혈(혈관이 터지는 것) 1.뇌내출혈 2.지주막하 출혈 3.동정맥 기형

동맥경화증

뇌경색 혈전성뇌경색 색전성뇌경색 뇌경색은 다시 동맥경화증에 의해 혈관이 좁아져서 혈관이 막히는 동맥경화성 혈전증과 심장이나 큰 동맥의 이상으로 뇌밖에서 생긴 혈액응고체가 뇌혈관을 타고 들어가서 뇌혈관을 막는 뇌색전증으로 나눌 수 가 있읍니다. 혈전성뇌경색 색전성뇌경색

색전증의 원인 심실류 심장 내 혈전 인공 심장판막

뇌출혈 뇌실질내출혈 지주막하출혈 또 뇌출혈은 뇌안에 있는 혈관이 터져서 발생하는 뇌실질내 출혈과 뇌표면을 싸고 있는 거미막에서 동맥류의 파열로 생기는 지주막하 또는 거미막하 출혈이 라고 부르는 유형이 있습니다. 뇌실질내출혈 지주막하출혈

지주막하출혈

뇌졸중의 증상은 무엇입니까? 아주 다양한 스펙트럼으로 나타남. 침범된 부위에 따라 정해진 규칙처럼 일정하게 나타남(뇌=몸의 축소된 지도) 일정하게 취약한 혈관 부위가 있다. -나누어지거나 합치거나 구부러진 곳 무증상 뇌졸중도 있다-사진으로 확인됨 약 15%의 환자가 24시간이내에 사망

반신마비 실어증

감각장애 계산장애 시야장애

뇌간뇌졸중 증상 복시 현기증 이명 구역, 구토 발음 장애 연하 장애 반측안면마비 감각 장애 사지마비 의식장애 즉시 사망-호흡중추,심장조절

운동영역 감각영역 중뇌동맥 구역 후뇌동맥 구역 전뇌동맥 구역

전뇌동맥 구역 중뇌동맥 구역 후뇌동맥 구역

감각 운동 언어운동영역 언어 감각 영역

뇌졸중을 의심-대표적 증상 갑자기 한쪽 팔 다리에 힘이 빠진다. 갑자기 말을 못하고, 다른사람 말을 못알아 듣고, 발음이 나빠지고 어눌하다. 갑자기 세상의 반쪽이 컴컴해진다. 갑자기 어지럽고 넘어진다. 갑자기 심한 두통이 생긴다 갑자기 의식이 흐려진다.

뇌졸중의 증상 (1)

위험인자(누가 잘 걸리나) 손 쓸수 없는 것 노인(55세이후 10년마다 2배씩) 남자(여자보다25-30%) 뇌졸중의 과거력(10-20배) 집안내력(2배) 손 쓸수 있는 것 (교정 가능한 위험인자) 고혈압(4-5배) 고지혈증(1-2배) 당뇨병(2-3배) 심장병(2-4배) 특히 심방세동(5-16배) 흡연(1.5-3배) 과음(1-4배) 경동맥 협착증(1.5-3배) 기타-경구용피임약,스트레스,편두통,운동부족,혈액질환,약물남용

주요위험인자 비교 위험인자 고혈압 당뇨병 흡연 고지혈증 상대적위험률 3-5배 1.5-3배 1.5-2.5배 1-2배 인구내이환률 25-40% 4-8% 20-40% 6-40%

위험인자에 따른 뇌졸중 발병빈도 8 발 병 빈 도 5 2 2 1.6 위 험 인 자

고혈압 성인 인구의 약 20%가 가지고 있는 흔한 병이다. 뇌졸중환자의 약 70%가 고혈압이 원인이다 진단기준: 2회이상 수축기 혈압이 140mmHg이상 또는 이완기 혈압이 90 mmHg이상인 경우. 전고혈압:120-140/80-90mmHg 백의 고혈압:병원에만 오면 혈압이 올라가요. 고혈압이 왜 무서운가? -통증 등 불편함이 없다. -이상을 느낄 때는 이미 합병증이 생긴후(심장,눈,뇌,신장) 고립성 수축기 고혈압

당뇨병 허혈성 뇌졸중의 빈도 :2-6배 당뇨병 환자의 25% : 뇌졸중 경험 소공성 뇌경색 : 2배 뇌졸중 발병후 5년 생존율 당뇨:비당뇨=20%:40%

흡연 흡연자:비흡연자=1.5:1 고도흡연자: 경도흡연자=2:1 (2갑이상) (반갑이하) *흡연기간이 길수록 위험정도가 증가

금연 1년간 금연하면 뇌졸중의 발생율이 흡연자의 50%로 감소하고 5년이상 금연하면 비흡연자 수준으로 감소한다

8 ~ 26 배로 증가 ☞ 동시에 흡연을 하는 여자 ⇒ 위험정도가 ⊙ 경구 피임약 복용 위험도가 4∼13배 정도 ↑ 흡연을 같이하면 ⇒ 위험정도가 2배 더 증가 ☞ 동시에 흡연을 하는 여자 ⇒ 위험정도가 8 ~ 26 배로 증가

음주 과도한 섭취:주당 300gm이상의 알코올 -뇌졸중 4배가 증가 -출혈성 뇌졸중 특히 지주막하 출혈과 연관 -5년이내에 재발할 확률이 증가

음주 1잔의 양을 맥주는 250㏄, 소주는 50㏄, 양주는 25㏄ 1잔으로 볼 때, 하루 2잔(알코올20그램) 정도 마신 사람들은 술을 안 마신 사람들보다 뇌졸중 발생률이 반정도로 감소하나, 매일 7잔 이상 마신 사람들은 발생률이 3배 정도로 증가합니다. Sacco RL, Elkind M, Boden-Albala B, et al. The protective effect of moderate alcohol consumption on ischemic stroke. JAMA. 1999;281:53–60.

고지혈증 (콜레스테롤) 총 콜레스테롤이 240-279mg/dl면 정상인의 1.8배, 280mg/dl이상이면 2.6배의 뇌경색 발생률을 보입니다. 그러나, 콜레스테롤이 지나치게 낮으면 뇌출혈이 증가하는 경향이 있으므로 균형 있는 식사가 중요하겠습니다. Iso H, Jacobs DR Jr, Wentworth D, et al. Serum cholesterol levels and six-year mortality from stroke in 350,977 men screened for the Multiple Risk Factor Intervention Trial. N Engl J Med. 1989;320:904–910.

영양결핍 야채와 과일을 많이 먹는 사람들에게서 뇌졸중 발생률이 약 2/3로 감소합니다. 비타민 B12, B6 및 엽산 등이 부족하여 호모시스틴혈증이 발생한 경우 뇌졸중 발생률이 1.8배 정도 증가합니다. Joshipura KJ, Ascherio A, Manson JE, et al. Fruit and vegetable intake in relation to risk of ischemic stroke. JAMA. 1999;282:1233–1239. Selhub J, Jacques PF, Bostom AG, D'Agostino RB, Wilson PW, Belanger AJ, O'Leary DH, Wolf PA, Schaefer EJ, Rosenberg IH. Association between plasma homocysteine concentrations and extracranial carotid-artery stenosis. N Engl J Med 1995 Feb 2;332(5):286-91 Bostom AG, Rosenberg IH, Silbershatz H, Jacques PF, Selhub J, D'Agostino RB, Wilson PW, Wolf PA. Nonfasting plasma total homocysteine levels and stroke incidence in elderly persons: the Framingham Study. Ann Intern Med 1999 Sep 7;131(5):352-5

운동부족 운동을 안 하는 사람은, 운동을 하는 사람에 비해 2.7배의 뇌졸중 발생률을 나타냅니다. 운동량과 운동시간이 많을수록 뇌졸중 발생률이 감소하는 경향 보입니다. Sacco RL, Gan R, Boden-Albala B, et al. Leisure-time physical activity and ischemic stroke risk: the Northern Manhattan Stroke Study. Stroke. 1998;29:380–387.

경동맥 협착증 65-94세의 53.4% 식생활이 등이 서구화되면서 증가하는 경향 협착 75%이상시 년간 뇌졸중 발생위험도 2.5배 진단:청진기,경동맥초음파검사, 초음파 뇌혈류검사

경동맥 협착증

심장질환 심방세동 심근경색 협심증 심부전 심장판막 질환

심장질환 뇌졸중 자체 ⇒ 허혈성심근경색증 등의 심장병의 중요한 위험인자 상당수의 뇌졸중 환자 ⇒ 뇌졸중 발병후 심장병 으로 사망 심장병이 있는 경우는 뇌졸중의 예방에 관심을 두자!!! 뇌졸중이 있는 경우는 심장에 대한 철저한 검사가 필요

비만 표준체중보다 20%이상 초과시 직접적인 위험인자라기 보다는 간접적인 위험인자-고혈압,당뇨병,고지혈증이 잘 생긴다. 그래서 체중감소는 뇌졸중 발생 감소

코골이 코골이를 하는 사람은 뇌경색 발생률이 약 2배로 증가합니다. Palomaki H. Snoring and the risk of ischemic brain infarction. Stroke 1991 Aug;22(8):1021-5

추운날씨 기온이 낮은 겨울철에는 특히 뇌출혈 발생률이 약 30%정도 증가합니다. D. Jakovljevic, V. Salomaa, J. Sivenius, M. Tamminen, C. Sarti, K. Salmi, E. Kaarsalo, V. Narva, P. Immonen-Raiha, J. Torppa, and J. Tuomilehto. Seasonal Variation in the Occurrence of Stroke in a Finnish Adult Population: The FINMONICA Stroke Register. Stroke, October 1, 1996; 27(10): 1774 - 1779.

기타 * 환절기 성격:안절부절못하고, 화를 잘 내고, 남을 오래 기다리지 못하고, 말을 급하게 빨리 하며, 남이 자신을 인정해 주길 원하는 성격 스트레스 및 정신적 충격 주로 많이 앉아서 보내는 경우 유전; 뇌경색, 뇌출혈보다 지주막하 출혈, 모야모야병에서 유전경향이 강하다.

뇌졸중을 촉발시키는 것 다음과 같은 상황은 조심해야 한다. 과도한 음주 갑작스럽게 추운 곳에 노출 심한 스트레스 지나치게 심한 운동, 과로, 흥분 탈수상태 감기나 감염

뇌졸중발생시 행동 요령 옷을 느슨하게 해서 호흡이 잘 되도록 하고 토하는 경우 고개를 옆으로 돌려 이물질이 기도를 막지 않게 조치한 후 빨리 병원으로 후송. 혈전용해제(첫 3시간이내) cf) 의사에 진찰 받기까지의 평균시간: 6 -24시간 손가락을 따기도 하고, 혈압약, 우황청심환 등을 입에 넣기도 하는데 삼키는 기능이 마비된 환자에게 음식이나 약을 복용케 하는 것은 기도를 막아 질식 시킬 수 있으므로 매우 위험

뇌졸중 환자가 병원에 빨리 와야 하는 이유 적절한 응급치료가 환자의 생명을 좌우할 수 있다(혈압조절,뇌압조절,기도유지 등) 혈전 용해 치료를 할 수 있다(3시간이내), 시간이 지나면 출혈가능성만 높아지고 뇌세포를 소생시킬 수 없다. 증상이 가벼울 때 원인을 빨리 조사하여 재발을 막을 수 있다. 지주막하 출혈인 경우 재출혈의 위험이 크므로 빨리 병원에 와서 수술을 받아야 한다.

뇌졸중의 진단 병력청취-현병력,과거력,가족력 내과적 진찰 –심장청진,심전도 신경과적 진찰 CT, MRI(뇌안의 구조 검사) MRA, 뇌혈관 조영술, 초음파(혈류 및 혈관 검사) 핵의학적 검사(SPECT,PET)-뇌기능검사

신경학적 검사

심전도 검사

심장 초음파 검사

단일광자 방출 전산촬영술 (SPECT) 정상 뇌경색

뇌 혈관 촬영술 내경동맥 협착 (95%) 내경동맥 완전 폐색 정상 경동맥

뇌혈관 조영술

뇌혈류 검사(TCD)

뇌졸중과 감별해야할 병은? 만성 두통 전정 기관 질환 안면신경마비 뇌종양 노인성 치매 파킨슨씨 병 (알쯔하이머 병) 본태성 진전증 간질(경련) 안면신경마비 노인성 치매 (알쯔하이머 병) 말초신경 장애 신경증

뇌세포의 특성 실험적으론 6시간 이내에 막힌 혈관을 열어 주지 않으면 소생시킬 수 없다. 뇌세포는 다른 조직과 달리 출생 시 이미 분화가 끝난 상태로 한번 손상되면 다시 소생하지 않는다. 실험적으론 6시간 이내에 막힌 혈관을 열어 주지 않으면 소생시킬 수 없다.

뇌졸중의 내과적 치료 응급 치료 (응급 처치, 혈압 치료, 뇌압 조절) 뇌경색 환자에서의 약물 치료 - 혈전 용해제 (혈관을 뚫는 약) - 항응고제 (헤파린, 와파린(쿠마딘)) - 항혈소판제 뇌출혈의 치료 - 혈압 조절, 뇌압 조절, 필요시 수술

혈전용해치료

혈전 용해제 동맥을 통한 혈전 용해제의 투여 정맥을 통한 혈전 용해제의 투여 장점: 효과가 더 크다고 볼 수 있다. 단점: 장비와 인력 (대형병원), 뇌출혈의 부작용, 뇌졸중 발생 6시간 이내에 약물이 투입돼야 한다. 정맥을 통한 혈전 용해제의 투여 장점: 편리하다. 단점: 3시간 이내에 약물이 투여돼야 한다. 출혈의 부작용

항응고제 피가 굳지 않도록 하는 약물 주의 사항 헤파린 : 급성기 쿠마딘 (와파린) : 급성기가 지난 후 출혈의 위험성 정기적 피검사(PT/INR,PTT)

항혈소판제 혈소판의 작용을 방해하여 혈전이 생기는 것을 막는다. 주의 사항 아스피린, 티클로피딘, 트리플루잘 항응고제에 비해 약물 부작용은 적다. 위장 장애, 간기능 장애

약물치료(항혈소판제, 항응고제)는언제까지 시행하는가? 뇌졸중에 한 번 걸리면 증상이 좋아졌다 해도 뇌혈관이 손상되어 있는 상태이기 때문에 재발하기 쉽다. 따라서 지속적인 위험인자의 조절 과 함께 평생동안 약물을 복용해야 한다.

뇌졸중의 외과적치료 뇌출혈의 양이 많은 경우 뇌동맥의 폐색이 심한 경우 소뇌경색증의 부종이 심한 경우 지주막하 출혈 : 혈관확장술 소뇌경색증의 부종이 심한 경우 : 감압술 지주막하 출혈

풍선 혈관 확장술 풍선을 확장하여 좁아진 부위를 넓힘 좁아진 부위에 도자 삽입

혈관 내 스텐트 시술 CT 혈관촬영 뇌 혈관촬영 내경동맥 협착 스텐트 시술 후

경동맥 내막 절제술

뇌졸중의 치료경과 뇌졸중3-4일 이내에는 상태의 변화가 심하며(뇌부종,합병증,기존질환의 악화) 대개 1-2주일 후 안정화되어 회복기에 접어든다. 초기 3-6개월까지 회복이 빠르고 이후는 느리다. 2년후까지 남은 증세는 영구적 장애로 남는다. 조기의 적절한 재활치료는 회복을 빠르게 한다. 뇌졸중 환자의 약 70-80% 정도는 독립적인 생활이 가능하다.

뇌졸중의 흔한 합병증 우울증 욕창 관절 경직 폐염 요로감염 심장병 뇌졸중 급성기에는 페염이라든지 요로감염증이 잘 동반되는데, 뇌졸중의 흔한 합병증 폐염 요로감염 심장병 우울증 욕창 관절 경직 뇌졸중 급성기에는 페염이라든지 요로감염증이 잘 동반되는데, 뇌졸종 급성기에 사망원인의 대부분을 차지 하게 되지요. 또 대부분 심장병이 동반되어 있기때문에 심장병이 악화되기도 하구요. 의식이 또렷한 환자분들에서는 몸이 말을 듣지 않기 때문에 심한 우울증에 빠지게 되지요. 또 오랫동안 누워 움직이지 못하기때문에 욕창이 생기고 마비된 팔 다리의 관절이 굳게 되지요. 따라서 급성기에는 입원를 통해 이와같은 합병증에 대한 치료를 철저히 받아야 하구요. 가능한한 빨리 물리치료를 시작해서 관절의 경지햔상을 막아야 하지요.

일반적인 치료 및 재활,간호 1.안정 -초기에 절대 안정,주위를 가능한 조용하게 2.자세 바꾸기(욕창예방) -2시간마다 환자의 자세를 좌우로 바꾸고 눌렸던 부위를 잘 말리고 마사지를 한다. -공기침대를 사용

3.의식이 나쁘거나 삼키는 기능이 떨어진 환자에게 약물이나 음식물을 입안에 넣은 것은 매우 위험하다-폐렴 유발 4.관절운동 -관절이 굳고 근육이 위축되는 것을 방지 5.재활 치료 - 재활치료는 환자의 회복을 빠르게 한다. -환자의 상태에 따라 다양한 선택을 한다. -운동장애,균형장애,언어장애 등에 대한 재활치료

-자극적인 것, 기름진 음식, 짠 음식, 단 음식은 가급적 피하고 채소류나 과일을 먹자. -위험인자에 따라 식단을 달리하자!! 6.식이조절에 대해 -특별히 가려야 할 음식은 없다. -자극적인 것, 기름진 음식, 짠 음식, 단 음식은 가급적 피하고 채소류나 과일을 먹자. -위험인자에 따라 식단을 달리하자!! -커피 : 하루 4-5잔 이상은 혈압이 오를 수 있고 심장병의 위험도 증가한다. .

뇌졸중을 막으려면 1.정기적인 신체검진 2.고혈압,당뇨병,고지혈증 등의 철저한 관리 3.금연, 과음안하기 4.적절한 운동을 규칙적으로 5.건강한 식생활 6.심장병이 있다면 뇌졸중 예방에 대하여 의사와 상의. 7.뇌졸중을 한번 겪는 환자는 재발을 막기 위해 치료를 중단해서는 안 된다.(rebound 현상)

가장 이상적인 뇌졸중의 치료 예 방

■ 뇌졸중 발생률 계산(남자) 예제1) - 70세 남자, - 수축기혈압 : 180mmHg - 고혈압치료 중 - 당뇨(+) - 흡연(+) * 나이 5점, 수축기혈압 7점, 고혈압치료 2점, 당뇨 2점, 흡연 3점 (총 19 점)

■ 뇌졸중 발생률 계산(남자) 예제1) - 19점에 해당하는 10년 뇌졸중발생률은 32.9%임. - 70세 남자의 평균 10년 뇌졸중발생률이 13.7%이므로, 이 사람의 10년 뇌졸중발생률은 평균에 비해 2.4배임. * 연령별 10년 뇌졸중발생률

■ 뇌졸중 발생률 계산(여자) 예제2) - 65세 여자, - 수축기혈압 : 150mmHg - 고혈압치료 중 - 심방세동(+) * 고혈압치료중인 여자의 위험점수는 수축기혈압에 따라 다릅니다.(뒤)

■ 뇌졸중 발생률 계산(여자) 예제2) - 나이 3점, - 수축기혈압 5점, - 고혈압치료 3점, - 심방세동 6점 고혈압치료 중고혈압치료 중 수축기혈압 : 150mmHg => 3점 - 나이 3점, - 수축기혈압 5점, - 고혈압치료 3점, - 심방세동 6점 ( 총 17점 )

■ 뇌졸중 발생률 계산(여자) 예제2) 17점에 해당하는 10년 뇌졸중발생률은 22.8%임. 65세 여자의 평균 10년 뇌졸중발생률이 7.2% 이므로, 이 사람의 10년 뇌졸중발생률은 평균에 비해 3.2배임. * 연령별 10년 뇌졸중발생률

이제부터 어떻게 해야 할까요?

뇌졸중 예방 지침 (2001, 미국뇌졸중학회) 성인남녀의 경우 적어도 2년에 한번 이상 혈압을 측정해야 한다. 고혈압이 있는 경우 적절한 치료를 통하여 140/90 미만으로 혈압을 유지해야 한다. 모든 흡연자들에게 금연을 권고한다. 당뇨병 환자의 경우 혈당 조절과 함께 동반되는 고혈압에 대한 철저한 조절이 요구된다. 심한 경동맥 협착이 있는 경우 예방적 수술을 고려할 수 있으나 신중해야 한다. 심방세동이 있는 경우 연령 및 다른 위험 인자를 고려하여 아스피린이나 항응고제 중 하나를 선택하여 투여해야 한다.

뇌졸중 예방 지침 (2001, 미국뇌졸중학회) 고지혈증은 관상동맥질환과 다른 위험 인자를 고려하여 치료한다. 비만한 경우 체중을 줄일 것을 권고한다. 매일 30분 이상 적절한 강도의 운동을 하라. 매일 적당량의 과일과 채소를 섭취하라. 남자는 매일 두잔, 여자는 매일 한잔 이하로 음주를 제한하라. 매일 일정량의 엽산 (400g) 및 비타민 B6 (1.7mg) 와 B12 (2.4 g )를 채소/과일/육류/생선/곡식의 형태로 섭취할 것을 권고한다.

감사합니다.