제 24, 25, 26장 유산, 자궁무력증, 조산 설현주

유산 1) 자연유산 임신 20주 이전에 임신이 종결되는 경우. 확인된 임신의 20%에서 발생함. 용어의 정리 절박유산(threatened abortion) 임신20주 이전에 출혈이 동반됨. 자궁경부는 닫혀 있음. 확인된 임신의 20%에서 자연유산됨. 불가피유산(inevitable abortion) 경부가 열리고 출혈, 자궁수축이 있음. 완전유산(complete abortion) 불완전 유산(incomplete abortion) 임신산물이 완전 혹은 부분 배출됨. 계류유산(missed abortion) 사망한 임신산물이 경부가 닫힌 채로 수일 혹은 수 주동안 자궁내에 남아 있음. 반복유산(recurrent abortion) 임신 20주 이전의 자연유산이 3회 이상 반복됨. 최근 2회 이상 연속된 경우도 포함시킴.

유산 2) 원인 자연유산의 80%는 12주 이내에 발생함, 반 이상이 염색체 이상 염색체 이상 감염 만성질환: 루푸스 등 내분비이상: 갑상선기능저하증, 당뇨, 황체호르몬 결핍증 약물복용 및 환경요인: 흡연, 음주, 다량의 카페인, 방사선, 환경독소 면역학적 이상: 자가면역요인antiphospholipid antibody syndrome, 동종면역요인 노화생식세포 임신 초기 황체 제거 해부학적이상: 중격자궁과 쌍각자궁, 점막하자궁근종,, 자궁내막유착증, 자궁경부무력증

인공 유산induced abortion 태아가 생존능력을 갖기 이전의 임신 시기에 약물적 또는 수술적으로 임신을 종결시키는 것 치료적 유산: 모자보건법에 해당하는 경우 선택적 유산: 대부분의 유산이 이 범주에 속함 유산의 치료법 외과적 치료 - 자궁경부개대 및 소파술 (dilatation and curettage) - 월경흡입법 (menstrual aspiration) - 개복수술 (laparotomy) 약물적 치료 - mifepristone, methotrexate, misoprostol - oxytocin, PGE2, PGE1

선택적 인공유산의 결과 모성사망 다음 임신에 미치는 영향 패혈성 유산

자궁경부무력증cervical incompetence, cervical insufficiency Incompetent internal os of cervix (IIOC) 정의: 진통 없이 자궁경부가 개대 및 소실되어 임신 2분기에 태아가 만출되는 질환으로 정의되며 이러한 일이 반복되고 다른 원인은 배제함. 임신2삼분기에 자궁경부길이가 짧은 경우 IIOC에 의한 것인지 조기진통의 시작인지 구분이 어렵다. 임신 중 자궁경부: connective tissue로 구성, 자궁경부-협부의 신장강도의 결함이 원인으로 여겨짐. 보통 임신 30주까지는 안정되어 있다가 이후 짧아짐. 빈도 분만의 0.05-2%, 조산의 10%, 임신 중기 태아손실의 15% 위험인자: 자궁경부의 선천적인 이상, 임신 중 DES(diethylstilbestrol)노출, 과거의 분만 및 유산 시 자궁경부의 손상, 자궁경부원추절제술, 호르몬, 감염 등.

자궁경부무력증cervical incompetence, cervical insufficiency Incompetent internal os of cervix (IIOC) 임상증상: 전형적인 증상이 없고 요통, 골반통, 배변감, 질압박감, 생리통 출혈, 질출혈, 점액질 같은 분비물 진단 – 임신2기 이후 반복되는 임신소실의 병력 - 임신 2기에 자궁경부가 소실 또는 개대 - 초음파에서 자궁경부길이가 짧아질 때 (위험인자가 있는 경우) 진단이 어렵다.

자궁경부무력증cervical incompetence, cervical insufficiency Incompetent internal os of cervix (IIOC) 검사 – 내진, 질초음파로 자궁경부 길이 및 모양 확인 치료- 자궁경부원형결찰술 (질식 혹은 복식) cerclage McDonald operation Schrodkar operation

자궁경부무력증cervical incompetence, cervical insufficiency Incompetent internal os of cervix (IIOC) 수술의 금기증: 자궁내감염, 양막파수, 진행하는 진통, 자궁내태아사망, 태아기형, 통상적으로 24주 이후에는 잘 시행하지 않음. 합병증: 자궁내감염, 양막파수, 조기진통, 자궁경부 손상 IIOC는 임신 제2삼분기에 반복되는 조산을 일으키는 임상증후군이나 전형적인 증상이나 징후를 보이는 경우가 많지 않아 진단이 쉽지 않다. 산과적 병력과 초음파소견으로 결정되며 수술은 이를 바탕으로 결정해야 한다.

용어의 정의 조산(preterm birth): 20주부터 37주 이전의 분만 저체중출생아 (low birth weight; LBW): 2,500g미만 초저체중출생 (very low birth weight; VLBW): 1,500g미만 극저체중출생 (extremely low birth weight; ELBW): 1,000g미만 저체중아 (small for gestational age), 태아발육부전 (fetal-growth restriction, intrauterine growth restriction): 신생아 체중 <10% 과체중아 (large for gestational age): 신생아 체중 >90%

조산 37주 이전 출생 폐성숙 여부에 따라 예후가 다르므로 세분화함 Early preterm: 34주 이전 출생 Late preterm: 34주부터 37주 이전 출생 Early term: 37주부터 39주 이전 출생 Term: 39주부터 41주 이전 출생

Preterm의 증가와 영아 사망률

국내 2012년 출생아의 15%가 조산아 최근 10년간 조산아 출생의 평균은 12.7%

생존력의 한계(viability) 22, 23, 24, 25주에 출생하는 미숙아들을 생존 자체가 위협받으며 국가, 분만 기관에 따라 한계가 차이가 있음. 일반적으로 24주 이전에 태어난 영아들은 생존의 가능성이 떨어지며 생존하더라도 약 반에서 정신적 발달, 정신운동 발달, 신경학적 기능, 감각 기능, 의사소통 기능에 장애를 보인다는 사실을 부모에게 주지시켜야 함. 심한 조산아들에 대한 심폐소생술의 결과는 확실하지 않고, 따라서 신생아 개개인에 대한 개별화된 접근이 필요하다. 극단적 조산아에서 제왕절개술의 이득은 없다고 판단하여 Parkland Hospital의 경우, 24주 이전, 750 g 이하의 체중에서는 fetal distress로 C/S을 시행하지 않음. .

Major Short- and Long-Term Problems in Very-Low-Birthweight Infants Organ or System Short-Term Problems Long-Term Problems Pulmonary Respiratory distress syndrome, air leak, bronchopulmonary dysplasia, apnea of prematurity Bronchopulmonary dysplasia, reactive airway disease, asthma Gastrointestinal or nutritional Hyperbilirubinemia, feeding intolerance, necrotizing enterocolitis, growth failure Failure to thrive, short-bowel syndrome, cholestasis Immunological Hospital-acquired infection, immune deficiency, perinatal infection Respiratory syncytial virus infection, bronchiolitis Central nervous system Intraventricular hemorrhage, periventricular leukomalacia, hydrocephalus Cerebral palsy, hydrocephalus, cerebral atrophy, neurodevelopmental delay, hearing loss Ophthalmological Retinopathy of prematurity Blindness, retinal detachment, myopia, strabismus Cardiovascular Hypotension, patent ductus arteriosus, pulmonary hypertension Pulmonary hypertension, hypertension in adulthood Renal Water and electrolyte imbalance, acid–base disturbances Hypertension in adulthood Hematological Iatrogenic anemia, need for frequent transfusions, anemia of prematurity   Endocrinological Hypoglycemia, transiently low thyroxine levels, cortisol deficiency Impaired glucose regulation, increased insulin resistance

Obstetrical complications associated with late preterm birth Late preterm의 경우도 term에 비해 신생아 이환이 증가하므로 수긍할 만한 적응증이 있을 때 late preterm birth delivery하여야 함.

원인 Spontaneous unexplained preterm labor with intact membranes Idiopathic preterm premature rupture of membranes Delivery for maternal or fetal indications Twins and higher-order multifetal births 자연적인 진통과 조기양막파수 (75%): 자연적인 진통, 조기양막파수, 자궁경부무력증, 융모양막염, 다태임신 임신부나 태아의 적응증에 의한 조산 (25%): 임신부의 산과적, 내과적인 질환 (전치태반, 고혈압, 태아사망, 선천성 기형, 태아절박가사, 자궁내성장제한, 태반조기박리)

조산의 위험인자 Threatened abortion Lifestyle factors Genetic factors Periodontal disease Birth defects Interval between pregnancies and preterm birth Prior preterm birth Infection (Bacterial vaginosis)

Lifestyle factors Cigarette smoking Inadequate weight gain Illicit drug Restricted fetal growth Young or advanced maternal age Poverty Short stature Vitamin C deficiency Occupational factors: prolonged walking or standing, strenuous working condition, long weekly work hours Psychological factors: depression, anxiety, chronic stress

조산 위험이 있는 임신부의 예측 및 조기발견 위험도 점수평가법 (Risk-scoring systems) 조산의 기왕력 (prior preterm birth): 첫임신시 조산의 과거력이 있는 경우 17.2%, 두 번 조산의 경우 28.4%에서 조산 태아섬유결합소 (fetal fibronectin) 자궁경관길이: 자궁경관길이가 짧고 모양의 깔대기변화가 있으면 조산의 위험이 증가함. 자궁수축의 정도 감염

감염 Intrauterine infection ->IL, TNF ->Prostaglandin ->Uterine contraction

조산의 원인 Uterine distention, Maternal-fetal stress, Infection 등이 원인으로 분석됨 다양한 원인이 작용하지만 자궁내감염에 의한 염증반응이 조기진통을 유발하는 것으로 보이며 그 외에도 임신부 영양상태, 유전 요인, 질내 세균에도 연구가 진행 중이다. PPROM, Multifetal gesation 조기 진통의 진단 증상: 규칙적 자궁의 수축 (Braxton Hicks contraction과의 감별), 골반압박감, 생리통같은 통증, 물같은 질 분비물, 요통 자궁목의 변화: Ambulatory uterine monitoring Fetal fibronectin

자궁목의 변화 자궁목의 개대: 임신 중기 이후 증상 없이 자궁목이 열리는 것을 위험인자로 연구함. 자궁목 내진은 임신예후를 개선시키지 못함. 자궁목의 길이측정: 임신 중기 자궁목길이가 짧아지는 경우 조산의 위험성이 증가함. 그러나 뚜렷한 치료방법이 없어 routine screening 은 아직은 권장되지 않음.

Ambulatory uterine monitoring: 권장되지 않음. Fetal fibronectin cervicovaginal fluid reflect stromal remodeling of the cervix prior to labor a possible marker for impending preterm labor 무증상 임신부에서 screening으로 권장되지 않음.

예방 자궁목 원형결찰술(cerclage) -recurrent midtrimester loss with cervical insufficiency -sonographic short cervix of prior preterm birth -rescue op of cervical incompetence 프로게스테론 요법 조산 병력이 있는 고위험군 단태아 임신 중기 초음파에서 자궁경부 길이가 짧은 경우 자궁경관 페사리 (cervical pessaries)

처치 조기양막파수가 동반된 경우 양막파수가 없는 경우

조기양막파수의 진단 (preterm premature rupture of membranes, PPROM) 물같은 질분비물 호소함. 무균적 질경검사: 액체가 고여있는 것을 확인, Valsalva법을 이용해 확인하는 것이 도움이 됨. 나이트라진 검사 (nitrazine test), pH testing: 양수의 pH 7.1-7.3의 알칼리성이므로 정상질내분비물 (pH 4.5-6.0)과 구분이 됨. 혈액, 정액, 염기성 소독제, 세균성 질염 등에 의해 위양성의 가능성이 있음. 초음파검사로 자궁내 양수량 확인

조기양막파수의 처치 진단의 확립. 75%의 임신부가 PPROM 당시 진통이 동반되어 있으며 10%는 48시간 안에 진통이 발생하고 약 7%만이 48시간 이후까지 진통이 발생하지 않음. 입원 임신주수의 산출 적극적 분만 또는 기대요법: 임신 주수에 따라 임신부와 태아의 예후가 달라짐. 융모양막염의 확인: fever>38℃ maternal or fetal tachycardia, uterine tenderness, malodorous vaginal discharge increased fetal, neonatal morbidity

조기양막파수의 처치 항생제: 항생제 (ampicillin, amoxicillin+erythromycin) 를 투여하면 신생아의 RDS, NEC 등의 합병증이 감소하는 것으로 보고됨. 태아폐성숙을 위한 스테로이드 치료: 융모양막염이 없는 32주 이전 PPROM임신부에게 투여, 32-34주는 no consensus, 34주 이후는 투여가 권장되지 않음. Membrane repair

Recommended Management of Preterm Ruptured Membranes Gestational Age Management 34 weeks or more Proceed to delivery, usually by induction of labor Group B streptococcal prophylaxis is recommended 32 weeks to 33 completed weeks Expectant management unless fetal pulmonary maturity is documented Corticosteroids—no consensus, but some experts recommend Antimicrobials to prolong latency if no contraindications 24 weeks to 31 completed weeks Expectant management Single-course corticosteroids use is recommended Tocolytics—no consensus Before 24 weeksa Patient counseling Expectant management or induction of labor Group B streptococcal prophylaxis is not recommended Corticosteroids are not recommended Antimicrobials—there are incomplete data on use in prolonging latency aThe combination of birthweight, gestational age, and sex provide the best estimate of chances of survival and should be considered in individual cases.

양막파수가 동반되지 않은 조기진통의 처치 가능한 34주 이전의 분만을 막는다. 감염을 확인하기 위한 양수검사-예후와 무관하여 routine으로 권장되지는 않음. 태아폐성숙을 위한 스테로이드 치료-주산기 예후 향상 임신 24-34주 사이 임신부가 7일 이내 조산 위험성이 있을 때, 단일요법으로 투여. betamethasone vs dexamethasone 항생제-조산 예방 목적으로는 권장되지 않음. Bed rest-조산 예방에 효과적이지 않음. Cervical pessaries 응급 자궁목 결찰술-자궁목무력증

조기진통의 억제-약물 치료 (스테로이드 투여를 위한 48시간 여유를 제공) Tocolytic agents do not markedly prolong gestation but may delay delivery in some women for up to 48 hours. Maintenance therapy with tocolytics is ineffective for preventing preterm birth and improving neonatal outcome and is not recommended for this purpose. Women with preterm contraction without cervical change, especially those with cervical dilatation of less than 2 cm, genearally should not be treated with tocolytics.

조기진통의 약물적 처치 주산기 예후를 향상시키지는 못함. 베타 아드레날린성 수용체 작용제 β-adrenergic agonist Ritodrine, terbutaline 황산마그네슘 magnesium sulfate 프로스타글란딘 생성억제제 prostaglandin inhibitor 칼슘통로 차단제 calcium channel blocker 아토시반 atosiban 산화질소공여자 nitric oxide donor

조기진통의 약물적 처치 베타 아드레날린성 수용체 작용제 β-adrenergic agonist Ritodrine 부작용: 폐부종, 고혈당, 저칼륨혈증 risk factor: tocolytic therapy with β-agonist, multifetal gestation, concurrent corticosteroid therapy, tocolytics more than 24 hours, large IV crystalloid volume infusion 황산마그네슘, 4 g loading followed by 2 g/hr 부작용: 안면홍조, 두통, 안구진탕, 오심, 어지럼증, 기면, 폐부종 태아의 bone thinning과 fracture에 대한 우려로 5-7일 이상 장기간 사용은 권장하지 않음. 조산아의 뇌성마비 감소 보고됨.

Prostaglandin inhibitor Prostaglandin synthesis 억제로 자궁수축 억제시킴. Indomethacin. 태아 및 신생아의 예후 악화에 대하여 논란이 있음. (동맥관 폐쇄, 신생아폐동맥고혈압, 뇌실내출혈, NEC, 양수과소증) 칼슘통로차단제 (Nifedipine) 다른 약제보다 모체 부작용이 적은 것으로 보고됨. Acute tocolysis에 대한 RCT가 없음. Atosiban Competitive antagonist of oxytocin-induced contraction 리토드린에 비해 더 효과적이고 부작용이 적은 것으로 보고됨.

Prevention of neonatal ICH Magnesium sulfate VLBW에서 maternal magnesium sulfate therapy가 fetal neuroprotective effect가 있음. Neonatal death, cerebral palsy감소한다는 연구가 있었음. VLBW에서 routine 사용은 하지 않으며 specific guideline이 필요함. Parkland hospital에서는 24-27+6주까지 6 g loading followed by 2 g/h for at least 2 hrs.

자궁수축억제제의 금기증 자궁내태아사망 생존할 수 없는 기형을 가진 태아 태아의 상태를 안심할 수 없는 경우 중증 전자간증 또는 자간증 임신부의 출혈로 혈역학적으로 불안정한 경우 융모양막염 조기양막파수 자궁수축억제제의 약제 특이적 금기증이 있는 경우

조기진통의 처치 Confirmation of preterm labor as detailed in Diagnosis For pregnancies less than 34 weeks in women with no maternal or fetal indications for delivery, close observation with monitoring of uterine contractions and fetal heart rate is appropriate. Serial examinations are done to assess cervical changes For pregnancies less than 34 weeks, corticosteroids are given for enhancement of fetal lung maturation Consideration is given for maternal magnesium sulfate infusion for 12 to 24 hours to afford fetal neuroprotection For pregnancies less than 34 weeks in women who are not in advanced labor, some practitioners believe it is reasonable to attempt inhibition of contractions to delay delivery while the women are given corticosteroid therapy and group B streptococcal prophylaxis. For pregnancies at 34 weeks or beyond, women with preterm labor are monitored for labor progression and fetal well-being For active labor, an antimicrobial is given for prevention of neonatal group B streptococcal infection.

분만관리 태아심박수 감시 신생아 Group B streptococcus 감염 예방: 조기 진통 임신부에게 ampicillin 투여 분만: 제왕절개 분만을 하여도 신생아 사망률이나 뇌출혈이 감소하지 않음. 둔위의 경우 자연분만에서 신생아 사망률이 높아 제왕절개 분만이 권장됨. 태아 신경보호를 위한 황산마그네슘: 32주 이전에 조산이 예상 되는 경우 분만 직전 투여하면 뇌성마비가 감소하나 투여대상군, 투여방법 등에 대한 가이드라인 없음.