Spine & Spinal Cord Injury 강원대학교 의과대학 신경외과학교실 김 충 효

기린의 척추는? 학교에서 엉청난 일을 내주엇어여~ 기린은 목뼈 가 몇개 일까요?   학교에서 엉청난 일을 내주엇어여~   기린은 목뼈 가 몇개 일까요? Jh02058 (2007-03-27 11:44 작성)  

Function of Spine 척수, 신경, 내부장기의 보호 운동의 유연성 제공 통증 불안정(Instability) 기립시의 구조적 지지 및 균형유지 통증 불안정(Instability) 변형(Deformity)

Spine 경추: 7 흉추: 12 요추: 5 미천추:1+1 상위 경추: C1-2 하위 경추: C3-C7 T1-T12 정상 만곡 경추: 전만(lordosis) 흉추: 후만 (kyphosis) 요추: 전만(lordosis) 경추: 7 상위 경추: C1-2 하위 경추: C3-C7 흉추: 12 T1-T12 요추: 5 L1- L5 미천추:1+1 Sacrum+ coccyx

Cervical Spine 중심관 추간공 → 척수 → 신경근

Lumbar Spine 척추골 추경 척추관 횡돌기 후궁 상후관절돌기 가시돌기

Ligament of Spine 후종인대 추간공 전종인대 황색인대

Motion Unit 두개의 척추골 추간판 인대 두 개의 후관절

Spinal cord Posterior column (dorsal column) Lateral corticospinal tract (pyramidal tract) Spinothalamic tract

Motor system PYRAMIDAL TRACT

Motor system PYRAMIDAL TRACT Motor cortex Midbrain Pons Medulla oblongata Spinal cord Root PYRAMIDAL TRACT

Pain Root Spinal cord Medulla oblongata Pons Midbrain Thalamus Sensory cortex cortex

Pain (temperature ) Thalamus

Pain and temperature 4 6 3,1,2 8 Primary sensory (3,1,2) 7 5 19 46 40 39 44 18 43 45 17 41,42

Motion, position & vibration Root Spinal cord Medulla oblongata Pons Midbrain Thalamus Sensory cortex cortex

Motion, position & vibration A-b DORSAL COLUMN U/E: fasiculus cuneatus L/E: fasiculus gracilis

Motion, position & vibration 4 6 3,1,2 8 7 5 19 46 40 39 44 18 43 Superior parietal lobule (5,7) Somatosensory association area: stereognosis 2-point discrimination graphesthesia 45 17 41,42

Spinal cord injury

Spinal & Spinal Cord Injury Incidence: 15–40 cases per million. Deaths: 4.4% -16.7%. Hospital stay: 171 days over the first 2 years post injury. Initial hospital expenses $95,203. Lifetime medical expenses: $500,000 (incomplete SCI) - $2 million (high cervical tetraplegia)

Spinal & Spinal Cord Injury Traffic accidents (motor vehicle,bicycle, pedestrian) : 40–50% Work : 10–25% Sports and recreation: 10–25% Falls : 20% Violence : 10–25%

Spinal & Spinal Cord Injury Location of Injury 1. Cervical 55% 2. Thoracic 15% 3. Thoracolumbar(T11-L2) 15% 3. Lumbosacral 15%

Outcome following SCI Cord level Outcome C1-C4 seldom survive C5-C6 (above C7) dependent Spared C7 variable independence below T1 full independent

Algorithm of acute SCI MVA/ Motor cycle/ Fall/ Diving injury/ Crush Accident MVA/ Motor cycle/ Fall/ Diving injury/ Crush Primary SCI Fx/ Dislocation/ Subluxation/ Compression Secondary SCI Edema/ Ischemia/ Hypotension/ Instability/Toxins Recovery Wide range of neurologic deficits Variable outcome

Secondary Injury Mechanism Systemic effects Local vascular damage of the cord microcirculation Biochemical changes Electrolytes shift Edema

Neurological Examination Level of injury: caudal segment with fully intact sensation and motor Motor: grading Sensory: present, diminished, absent  sacral sparing Reflex: DTR, absent, hyperactive after 3-6 weeks

Management of Acute SCI FIVE important steps in treatment of SCI 1. Immobilization 2. Medical stabilization 3. Spinal alignment 4. Decompression of spinal canal 5. Spinal stability

Pharmacotherapy High-dose methylprednisolone 30mg/kg for 1st hour suppressing edema enhance cord blood supply inhibit inflammatory response inhibit membrane lipid peroxidation mediated by free radicals 30mg/kg for 1st hour followed by 5.4mg/kg/hr for next 23hours

Management of Acute SCI Surgical decompression and fusion Prevention of secondary injury Management of physiologic parameters Prevention of bed sore, deep vein thrombosis, pulmonary complications, ...

SURGICAL MANAGEMENT OF SCI Restoration of spinal alignment Decompression of neural tissue Stabilization of spine Augmentation of regenerative activity of the injured spinal cord Grafting neural tissue w/ neurotrophic factors: sural nerve, olfactory ensheathing cells, stem cells, … Pain surgery for intractable pain after SCI

Long-term Management 1. Avoid or treat medical problems 2. Rehabilitation physical restoration, activity of daily living, as well as psychological, sexual, social, vocational aspects

요통 Lifetime prevalence ; over 70 % Andersson GB, Lancet, 1999

Pain Pain: an unpleasant sensory & emotional experience

디스크란 ? 척추뼈 사이에 있는 물렁뼈 자체를 가리키는 말 추간판 (물렁뼈, 디스크)이 제자리에서 튀어나와 지나가는 신경을 누르는 병(病)

추간판(디스크)의 역할 척추뼈 사이의 연결 고리, 뼈와 뼈가 연결된 상태에서 움직일 수 있게 하는 일 충격흡수

추간판 탈출증의 원인 살아가면서 물렁뼈에서 물기가 빠지면 양이 작아지고 탄력성이 줄어들어 충격흡수 능력이 감소하는 현상 (일종의 퇴행성 변화 또는 노화현상)이 발생 디스크 내부에 갈라지는 틈이 발생 디스크 내 압력이 올라가는 일 (기침, 자세 변경, 무거운 것을 나쁜 자세로 들 때)이 생기면 튀어나옴

추간판 퇴행 decreasing water content 88% water in infancy Intradiscal Cleavage F/74 decreasing water content 88% water in infancy 65% water in adult fragmentation of N.P & collapse of disc osteophytic spur & excessive strain on the facet joint hypertrophy of facet joint Nucleus Pulposus 1 Posterior Wall M/34

추간판 탈출증의 분류 Protrusion Normal Extrusion Sequestration

추간반 탈출증의 증상 요통: 추간판이 노화로 탄력성이 줄어들어 제 기능을 못하거나 주변 척추뼈나 힘줄에 영향을 주어 발생함

추간반 탈출증의 증상 방사통: 눌리는 신경을 따라 전기가 퍼지는 듯한 통증

Central disc protrusion 추간판 탈출증의 증상 Central disc protrusion bilateral symptoms & signs impaired sphincter function motor: usually foot drop sensory: saddle area reflex: absent AJ

추간반 탈출증의 증상 갑자기 나타나는 허리와 다리의 통증 (저린다, 전기 통하는 느낌, 칼로 째는 느낌, ..) 처음은 심한 통증이 있다가 서서히 줄어듦 허리 구부리기 힘들고 바로 세우기 힘듦 심하면 다리가 남의 살 같고 힘이 빠져 잘 움직일 수 없음 더 심하면 다리가 마비되고 대,소변을 가릴 수 없음

추간반 탈출증의 진단 특징적인 증상과 신경 진찰 소견 X-ray 사진: 간접적인 검사 CT나 MRI: 직접적인 검사 근전도 검사: 신경의 기능 (감각과 운동 기능)을 측정하는 것, 보조적인 검사

요추 추간판 탈출증의 진단 Simple X-rays: limited benefit excluding other pathology Myelography: filling defect occluded root sleeve CT

요추 추간판 탈출증의 진단 Diagnostic Imaging MRI: the most valuable tool

추간반 탈출증의 치료 안정 가료 보존적 치료 수술적 치료 약물치료: 소염 진통제 물리치료: 열, 전기, 아쿠아, 초음파… 진통제 주사요법 운동 요법: 급성기 이후 수술적 치료

추간반 탈출증의 치료

추간반 탈출증의 치료

추간반 탈출증의 치료

보존적 치료 80%정도는 보존적 치료로 증상이 좋아질 수 있다고 합니다. 처음에는 신경이 부어올라 매우 아프다가 부기가 가라 앉으면 통증이 줄어듭니다. 소염진통제는 진통작용과 부은 신경을 가라 앉히는 작용을 합니다. 물리치료는 통증을 느끼는 정도를 감소시켜줍니다. 보통 2-3주 정도 지나 어느 정도 일상생활이 가능할 정도로 증상이 좋아지나, 추간판이 정상이 되는 것을 의미하지는 않습니다.

운동 요법

진통제 주사요법 Atlas of interventional pain management. Waldman, ed. Saunders, 2003

수술적 치료 도저히 견딜 수 없이 통증이 심할 때 신경이 심하게 눌려 감각이 둔해지거나 근육을 움직이는 힘이 약해져 있을 때 다리가 마비되거나 대, 소변을 가리지 못하는 경우 검사로 확인된 디스크와 이에 합당한 증상이 있는 경우

추간판탈출증의 수술적 치료 신경압박 불안정성 감압수술 -내시경,현미경 고정술 인공디스크

수술방법에 따른 장단점 내시경 수술 상처가 작다(8mm), 회복이 빠르다 (1-2일) 실패할 가능성이 현미경 수술보다 높다 상처가 눈에 띤다 (2-3cm), 회복기간은 2-3주 실패할 가능성은 낮다 고정 수술 상처가 크다, 회복기간이 길다, 비용이 많이 든다 재발할 가능성은 거의 없다

재발 일반적으로 재발율은 5%로 알려져 있음 추간판을 완전히 제거하지 않으면 재발할 가능성은 항상 있습니다. 내시경이나 현미경 수술은 튀어나온 부분을 포함하여 추간판 일부를 제거하는 방법입니다. 추간판은 모두 제거할 수 없으며 만약 모두 제거한다면 불안정성으로 고정술을 해야합니다. 허리 수술을 받고 통증이 있다고 하여 모두 재발한 것은 아닙니다. 요통을 일으키는 다른 여러 원인이 있을 수 있습니다.