- See reverse for details 사후관리 방문번호. 예약 무예약 환자t 일시 문진 오늘 착용시간 평소 착용시간 시간 방문 요약Summary of Visit 렌즈 브랜드명 OD OS 평가 Assessment (problems) 관리시스템 순응 효소 빈도 ? 마지막 사용 ? 시력 착용감 삽입/제거 기타 렌즈구매 OD 월/년 CC OS 월/년 계획 Plan 건강의 변화?/ 투약?/ 알러지? 렌즈 착용 상태 우안 좌안 시력 6/ 근거리 6/ 근거리 검영법(Retinoscopy) 6/ 6/ 덧댐보정(Over- Rx) 6/ 6/ 사진촬영 Photos taken ? 예 아니오 각막전면곡률값 FSK (RGP) / x / x 다음예약일 Next appointment date: 마이어형태 Mire Appearance (SCL) 순목 전 순목 후 순목 전 순목 후 재방문Recall 3 개월 / 6 개월 / 매년 RGP 위치 RGP 위치 Lag Lag 변형 Modifications 우안 좌안 SCL SCL 브랜드명 베이스커브 후면광학부직경 후면주변부직경 전체직경 후면정점굴절력 중심두께 기타 Lag Str. Ahead Lag Str. Ahead 상방 주시 각막 상방 주시 각막 세극등 검사Biomicroscopy 렌즈 흠집, 찢어짐, 긁힘, 일시적 형성된 막을 표기 Lens Lens 형광패턴 Fluorescein Pattern (RGP) 중앙 중심 주변 엣지 중앙 중심 주변 엣지 Lens Lens 렌즈를 뺀 후 검사 우안 좌안 시극등검사 Biomicroscopy - See reverse for details 변경된 주소와 전화번호 두께측정 Pachometry mm mm 각막곡률 측정 Keratometry / x / x mm / mm / 검영법 Retinoscopy 6/ 6/ 자각검사 Balanced Subjective 6/ 6/ 학생 렌즈 확인 검사 Verification 렌즈상태검사 Inspection 임상 지도 선생 g:/IACLE.new/20curr/20.04/mw-8 Modified from an original in use at the School of Optometry, University of Waterloo, Canada

세극등 관찰 소견 Quantification of Slit Lamp Observations 우안 모두 음성 All Negative 좌안 모두 음성 All Negative 없음 Grade Type 있음 각막 줄무늬 Striae 각막부종 각막신생혈관 3/ 9 o’clock 각막 염색 다른 각막 염색 상피 미세소낭 microcysts 윤부 충혈 안구 충혈 안구 부종 안검 결막 이상 없음 Grade Type 있음 1 2 3 1 2 3 섹션 B: 기타 전안부 이상 우안 모두 없음 좌안 모두 없음 지시사항: 만약 이상이 있으면, 적당한 네모에 체크하여 원인을 표기하고 아래 그림에 위치를 표기한다. (1) 렌즈 관련 (2) 용액 관련 (3) 다른 원인의 결과(설명) (1) 렌즈 관련 (2) 용액 관련 (3) 다른 원인의 결과(설명) 1. 눈꺼풀테염 2. 각막 침윤 3. 홍채 염 4. 미생물 배양으로 확인된 각막궤양 5. 기타(설명) 섹션 C: 코멘트와 추가 검사 (예. 사진촬영) g:/IACLE.new/20curr/20.04/mw-5

- See reverse for details 렌즈 교부 방문 Delivery Visit FRP 환자 일자 문진 오늘 착용시간 평상시 착용시간 시간 방문 요약 Summary of Visit 교부이유: 체크 하시오 새 렌즈 우안 좌안 평가 Assessment (problems) Mod 우안 좌안 분실 우안 좌안 찢어짐 우안 좌안 여분 우안 좌안 렌즈 명 우안 좌안 관리 시스템 환자 동의 단백질 제거제 사용빈도 최근 사용일 시력 착용감 넣기/빼기l 기타 렌즈 우안 착용기간 개월/년 CC 좌안 개월/년 게획 건강/투약/ 알러지에 변화가 있었습니까? 렌즈 뺀 후 검사 우안 좌안 시력 검사 6/ 근거리 6/ 근거리 각막곡률 측정 / x / x mm / mm / 다음 예약 일자: 검영법 6/ 6/ 자각검사 6/ 6/ 세극등 검사 - See reverse for details 재방문Recall 3 개월 / 6 개월 / 매년 두께 측정 mm mm 렌즈 착용상태 검사 우안 좌안 변형 Modifications 우안 좌안 시력검사 6/ 근거리 6/ 근거리 브랜드명 베이스커브 후면광학부직경 후면주변부직경 전체직경 후면정점굴절력 중심두께 기타 검영법 (Sph/Cyl) 6/ 6/ 덧댐보정 6/ 6/ 각막전면 곡률값 FSK (RGP) / x / x 마이어 형태 (SCL) 순목 전 순목 후 순목 전 순목 후 RGP 위치 RGP 위치 Lag Lag SCL SCL Lag Str. Ahead Lag Str. Ahead 상방 주시 각막 상방 주시 각막 세극등 검사 변경된 주소와 전화번호 렌즈 흠집, 찢어짐, 긁힘, 일시적 형성된 막을 표기 Lens Lens 형광패턴 Fluorescein Pattern (RGP) 학생 중앙 중심 주변 엣지 중앙 중심 주변 엣지 Lens Lens 임상 지도 선생 g:/IACLE.new/20curr/20.04/mw-4 Modified from an original in use at the School of Optometry, University of Waterloo, Canada

세극등 관찰 소견 Quantification of Slit Lamp Observations 우안 모두 음성 All Negative 좌안 모두 음성 All Negative 없음 Grade Type 있음 각막 줄무늬 Striae 각막부종 각막신생혈관 3/ 9 o’clock 각막 염색 다른 각막 염색 상피 미세소낭 microcysts 윤부 충혈 안구 충혈 안구 부종 안검 결막 이상 없음 Grade Type 있음 1 2 3 1 2 3 섹션 B: 기타 전안부 이상 우안 모두 없음 좌안 모두 없음 지시사항: 만약 이상이 있으면, 적당한 네모에 체크하여 원인을 표기하고 아래 그림에 위치를 표기한다. (1) 렌즈 관련 (2) 용액 관련 (3) 다른 원인의 결과(설명) (1) 렌즈 관련 (2) 용액 관련 (3) 다른 원인의 결과(설명) 1. 눈꺼풀테염 2. 각막 침윤 3. 홍채 염 4. 미생물 배양으로 확인된 각막궤양 5. 기타(설명) 섹션 C: 코멘트와 추가 검사 (예. 사진촬영) g:/IACLE.new/20curr/20.04/mw-5

콘택트렌즈 예비검사 & / / _ _ X X 성명: 생년월일 / / 남 여 파일 번호 일자: 주소: 자택. 직장 섹션 A: 문진 및 부적응 콘택트렌즈 착용 이유 병력 추가 정보 투약 예 아니오 예 아니오 예 아니오 이용 안경불편 스포츠와 오락 직업 높은 처방 값 증가된 시력 난시 부등상시 무수정체안 원추각막 알러지 부비동염 고초열 구강, 눈, 점막 건조 경련/간질 기절 현기증 당뇨병 임신 정신과 치료 갑상선 문제 이뇨제 항경련제 Tranquilizers 항히스타민제 경구 피임약 기타 (‘예’이면 기록 파일확인) 최소 6개월 동안 이 분야에 계획이 있습니까 ? 예 아니오 전에 콘택트렌즈를 착용해 본적이 있습니까 ? 예 아니오 만약 ‘예’ 했으면, 착용 중단 이유는 무엇입니까 ? 섹션 B: 콘택트렌즈 뺀 후 눈 검사 미교정 시력 검사 구면-원주 굴절검사 및 시력검사(양안균형) 각막곡률 검사 세극등 검사 우안 좌안 6/ 좌안 6/ 양안 6/ / _ X 6/ + Sphere Cylinder Axis V.A. 6/ _ / X 양안 6/ D mm @ / D mm @ Horizontal Vertical D mm @ / D mm @ 세극등검사에 문제 소견이 있습니까? 우안 예 아니오 좌안 예 아니오 만약 “예”이면, 다음의 세극등 검사지로 검사한다. 원거리 양안시 상태 TBUT 우안 초 좌안 초 근거리 직경 (mm) 안검 장력 Schirmer Tear Test 눈물많음 정상 비교적 정상 적은 눈물 두께 측정: 우안 좌안 안검 폭 각막 동공 17mm/0-15 17mm/30-200 17mm/214-300 4-16mm/300+ 초. 타이트 느슨 중간 우안 좌안 예비검사 평가 우안 mm 좌안 mm 동기 : 높음 중간 낮음 적용: 예 아니오 만약 아니면 자세히 검사한다 Student Supervising Clinician g:/IACLE.new/20curr/20.04/mw-1 Modified from an original in use at the School of Optometry, University of Waterloo, Canada

지시사항: 만약 이상이 있으면, 적당한 네모에 체크하여 원인을 표기하고 아래 그림에 위치를 표기한다. 세극등 검사 기록 방문일 검사자 성명: 환자 성명: 만약 한눈이 ‘모두 음성 ALL NEGATIVE,’ 로 표기 되었다면 각 부문은 grade에 의해 표시하는데 적당한 네모에 표기하고 아래 그림에 위치를 표기한다. 섹션 A: 세극등 검사 우안 모두 음성 All Negative 좌안 모두음성All Negative 없음 Grade Type 있음 각막 줄무늬 Striae 각막부종 각막신생혈관 3/ 9 o’clock 각막 염색 다른 각막 염색 상피 미세소낭 microcysts 윤부 충혈 안구 충혈 안구 부종 안검 결막 이상 없음 Grade Type 있음 1 2 3 1 2 3 섹션B: 기타 전안부 이상 우안 모두 없음 좌안 모두 없음 지시사항: 만약 이상이 있으면, 적당한 네모에 체크하여 원인을 표기하고 아래 그림에 위치를 표기한다. (1) 렌즈 관련 (2) 용액 관련 (3) 다른 원인의 결과(설명) (1) 렌즈 관련 (2) 용액 관련 (3) 다른 원인의 결과(설명) 1. 눈꺼풀테염 2. 각막 침윤 3. 홍채 염 4. 미생물 배양으로 확인된 각막궤양 5. 기타(설명) 섹션 C: 코멘트 임상 지도교수 확인 g:/IACLE.new/20curr/20.04/mw-2