제10장 건강보험

제10장 건강보험 총론 우리나라의 건강보험제도 건강보험의 재정 건강보험급여의 노인장기요양보험제도

Ⅰ. 총론 서론 우리나라 의료보험제도의 형성과 건강보험 의료보장의 이론적 배경 의료보장의 유형 의료전달체계

1. 서론 질병 가난 건강하게 오래 살고 싶다. 산업화·도시화·고령화 시대: 사회보장의 두 지주(支柱) : 개인의 건강문제는 사회문제 사회보장의 두 지주(支柱) : 소득보장과 의료보장 상관관계 질병 가난

2. 우리나라 의료보험제도의 형성과 건강보험 1963년 : 의료보험법 제정(임의적용) 부산 청십자병원 시범 실시 1977년 : 의료보험법 실시(500인 이상 사업장) 1979년 : 공무원•사립학교교직원 의료보험법 실시 1988년 : 농어촌지역 확대실시 1989년 : 도시 자영업자로 확대 전국민의료보험 완성 1989년 : 약국 의료보험 실시 1999년 : 국민건강보험법으로 전환 2000년7월부터 의료조합통합 2003년 : 재정통합(직장·지역)

3.의료보장의 이론적 배경 기능주의와 갈등주의 사회보장의 기본원칙들 평등주의와 능력주의 의료에서는 두 이념이 혼재 베버리지, ILO, 세계노동연맹의 사회보장원칙들이 의료보장에도 적용 됨 평등주의와 능력주의 능력주의 : 소득·사고의 위험에 따라 급여와 반대급여에 차이를 둠(프랑스, 독일, 이탈리아 등) 평등주의 : 모든 사람에게 기본적 필요만 제공. 그 이상은 개인에게 위임(영국 등)

4. 의료보장 유형 사회보험방식 공공부조방식 국민보건서비스 보험의 방식으로 요양비 지급 가입자에게 현금으로 주는 현금지급방식 가입자는 의료기관의 의료서비스를 받고 의료비는 보험자가 의료기관에 지급 공공부조방식 의료보호 : 세금을 재원으로 무상의료서비스 국민보건서비스 조세를 재원으로 전 국민에게 평등한 의료서비스

1) 사회보험방식 대부분의 국가가 시행하는 방식 보험료납입증명만 있으면 자산조사 없다. 보험료 납부능력이 없는 저소득층에게는 공공부조방식 병행

2)국민보건 서비스 형 대부분의 사회주의 국가에서 시행 자본주의국가의 예: 영국, 뉴질랜드, 덴마크, 캐나다 의료서비스에서 자유경쟁이 배제되므로 의료의 질적 저하현상이 생길 수 있다.

미국의 예: 고령자에게는 의료보험 저소득층에게는 의료부조 능력이 있는 국민들에게는 사보험(私保險) 2009년 12월 24일 식코 보기 2009년 12월 24일 의료개혁법안 상원 통과 보편적 의료보험제도를 갖게 될까?

5. 의료전달체계 자유기업 형 사회보험 형 보편적 사회화 형

1) 자유기업형 의료서비스의 제공과 선택을 전적으로 개인의 자유에 맡긴다. 의료서비스의 질적 수준이 높다. 의료서비스 제공에 대한 의사의 재량권이 최대한 부여된다. 의료서비스가 양적·질적으로 지역적 편중이 높아질 수 있다.

2)사회보험형 대부분의 나라가 여기에 속한다. 소득에 비례하여 보험료를 부담한다. 의료서비스는 기여금에 비례하지 않는다. 의료수가는 보험공단이 지급한다.

3)보편적 사회화형 모든 국민에게 골고루 의료의 혜택을 제공한다. 정부의 세입을 재원으로 의료서비스를 무상으로 제공한다. 병원은 대부분 국·공립으로 운영된다. 의사는 일정한 봉급을 받는다. 의료의 질적 저하에 대한 우려가 있다. 영국의 경우 수술시 순번을 기다리는 Waiting List제도와 낮은 의료혜택으로 불만이 높다.

Ⅱ. 우리나라 의료보험제도 건강보험 노인장기요양보험 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함. 노인장기요양보험 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인 등에게 신체활동 또는 가사활동 지원함.

건강보험의 적용대상과 범위 가입자 가입자의 종류 건강보험 적용현황

1. 가입자 국내에 거주하는 모든 국민은 원칙적으로 "건강보험"의 "가입자" 또는 피부양자가 된다. 건강보험가입자에서 제외되는 자 ① 의료급여 수급권자 ② "유공자 등 의료보호대상자". 다만, 다음에 해당하는 자는 그러하지 아니하다. ㉮ 유공자 등 의료보호대상자 중 건강보험의 적용을 보험자에게 신청한 자 ㉯ 건강보험의 적용을 받고 있던 자가 유공자 등 의료보호대상자가 된 경우로서 보험자에게 건강보험의 적용배제신청을 하지 아니한 자

2.피부양자 피부양자자격의 인정기준 중 부양요건 피부양자는 다음에 해당하는 자 중 직장가입자에 의하여 주로 생계를 유지하는 자로서 보수 또는 소득이 없는 자를 말한다. ① 직장가입자의 배우자 ② 직장가입자의 직계존속(배우자의 직계존속 포함) ③ 직장가입자의 직계비속(배우자의 직계비속 포함) 및 그 배우자 ④ 직장가입자의 형제ㆍ자매 피부양자자격의 인정기준 중 부양요건 교재 p.210 <표 10-2> 참조

3.가입자의 종류 직장가입자 지역가입자

1) 직장가입자 직장가입자에서 제외되는 자 모든 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원은 직장가입자가 된다 ① 일용근로자 ② 현역병, 전환복무 된 사람, 무관후보생 ③ 선거직 공무원 ④ 기타 사업장의 특성, 고용형태 및 사업의 종류 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원

2) 지역가입자 가입자중 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 자를 말한다.

연도별 의료보장적용인구(단위 : 천명) 전체 직장계 직장 공교 지역 의료급여 2008 50,001 30,417 25,774 4,642 17,743 1,841 2007 49,672 29,424 24,789 4,676 18,395 1,853 2006 49,238 28,445 23,724 4,720 18,964 1,828 2005 49,153 27,233 22,561 4,672 20,158 1,761 2004 48,900 25,979 21,236 4,742 21,392 1,528 2003 48,556 24,834 20,149 4,685 22,268 1,453 2002 48,080 23,751 19,118 4,633 22,907 1,420 2001 47,882 23,166 18,502 4,663 23,212 1,502 2000 47,465 22,403 17,577 4,826 23,491 1,570

연도별 의료보장 적용인구

의료보장 종류별 적용비율(2008)

Ⅲ.건강보험의 재정 보험료 직장가입자 지역가입자 보수월액 지역가입자의 보험료 부과 점수 보험료률 건강보험 재정수지 현황

1. 보험료 소득연계 기여금 : 사회보험 정액제 보험료 : 이용자 부담 : 우리나라의 방식 사용자와 피용자 공동부담 표준보수월액을 기준으로 함 정액제 보험료 : 사보험 방식 : 미국의 예 고령자에게는 의료보험 저소득층에게는 의료부조 능력이 있는 국민들에게는 사보험(私保險) 이용자 부담 : 수익자부담방식

보험료의 산정 직장가입자 : 보수월액ⅹ보험료율 지역가입자 : 보험료부과점수ⅹ보험료부과점수당 금액

2.보수월액 직장가입자의 보수월액 보수에서 제외되는 금품 직장가입자의 보수를 기준으로 산정 퇴직금 현상금, 번역료, 원고료 비과세 근로소득 직급보조비 또는 이와 유사한 성질의 금품

3.지역가입자의 보험료부과점수 지역 가입자의 생활수준 등 참작 소득의 범위 소득·재산·생활수준·경제활동 참여율 등 이자소득, 배당소득, 부동산임대소득, 사업소득, 근로소득, 연금소득, 기타소득을 합산한 종합소득 부과요소별 점수표는 <표 10-5> 참조

4. 보험료율 직장가입자 지역가입자 보험료율 = 5.08%(2009) 국외종사자=2.54%(국내 가입자의 50%) 보험료부과점수당 : 148월90전 구분 계 가입자부담 사용자부담 국가부담 근로자 5.08(100%) 2.54(50%) - 공무원 사교직원 1.524(30%) 1.016(20%) 군인

5. 건강보험 재정수지 현황 보험료 보험급여 순수지율(%) 2000 8,609 9,285 108 2001 11,322 13,195 117 2002 13,811 13,823 100 2003 17,028 14,893 88 2004 18,956 16,265 86 2005 21,091 20,146 96 2006 23,264 22,944 99 2007 26,050 25,889 2008 29,787 28,273 95

Ⅳ. 건강보험급여 요양급여 요양기관 비용의 본인일부부담 요양비 급여의 제한 부당이득의 징수 현역병에 대한 요양급여비용의 지급

1. 요양급여 가입자 및 피부양자의 질병ㆍ부상ㆍ출산 등에 대하여 실시하는 의료서비스 요양급여의 내용 : 교양기관 : ① 진찰ㆍ검사 ② 약제ㆍ치료재료의 지급 ③ 처치ㆍ수술 기타의 치료 ④ 예방ㆍ재활 ⑤ 입원 ⑥ 간호 ⑦ 이송 교양기관 : 의료기관 / 약국 / 한국희귀의약품센터 보건소·보건의료원·보건지소·보건진료소

2.보험급여의 종류 현물급여 : 현금급여 : 법정급여 : 임의급여 ; 의료서비스 급여 : 요양급여, 분만급여, 건강진단. 의료서비스에 갈음하는 의료비, 요양비, 분만비, 장제비, 분만수당, 본인부담 보상금 법정급여 : 임의급여 ; 공단정관에 따라 지급(장제비. 본임부담보상금)

3.비용의 본인일부부담 요양급여의 비용 : 보험공단이 지급하는 의료수가 본인일부부담금 본인일부부담액의 내용은 <표 10-9>를 참조.

4. 요양비 긴급 기타 부득이한 사유로 인하여 요양기관과 유사한 기능을 수행하는 기관에서 질병ㆍ부상ㆍ출산 등에 대하여 요양을 받거나 / 요양기관외의 장소에서 출산을 한 때에 지급 부가급여 장제비, 상병수당, 기타 장애인에 대한 특례 보장구에 대한 보험급여 건강검진

5.급여의 제한 보험급여의 제한 사유 중복급여의 제한 보험료 체납자에 대한 제재(制裁) 다른 법령에 의해 비용 지급을 받은 때 지역가입자의 체납 : 완납 때까지 직장가입자 : 본인에게 귀책사유가 있는 경우 분할납부자가 2회 이상 납부하지 않은 때 급여제한 기간 중의 급여 : 보험료 완납 때까지

보험급여의 제한 사유 보험급여를 받을 수 있는 자가 다음에 해당하는 때에는 보험급여를 하지 아니한다. ① 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때 ② 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 때 ③ 고의 또는 중대한 과실로 문서 기타 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 때 ④ 업무상 또는 공무상 질병ㆍ부상ㆍ재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상 또는 보상을 받게 되는 때

4)급여정지의 사유 ① 국외에 여행중인 때 ② 국외에서 업무에 종사하고 있는 때 ③ 현역병, 전환복무 된 사람, 무관후보생 ④ 교도소 기타 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 때

6.부당이득의 징수 부당한 급여의 징수 불법행위 가담자의 연대책임 세대원의 연대책임 요양기관의 부당요금은 가입자에게 반환

7.현역병에 대한 요양급여비용 군인 또는 시설수용자의 요양급여 요양급여비용 부담자 : 해당 기관의 장 법무부장관 : 교도소 국방부장관 : 현역병, 전환복무 된 사람, 무관후보생 소방방재청장 : 경찰청장 : 해양경찰청장 : 연간 예상 요양비를 공단에 예탁

Ⅴ. 노인장기요양보험 서론 한국 노인장기요양보험제도 장기요양기관 및 장기요양요원 장기요양급여의 비용 장기요양위원회 장기요양기관의 관리운영기관 의의신청 및 심사청구

1. 서 론 제도의 도입과정 법안의 제안이유 장기요양급여를 받을 노인의 범위와 향후 과제

2.한국 노인장기요양보험제도 제도의 목적 및 의의 장기요양보험의 당사자 보험료 장기요양인정 등급판정 장기요양급여

1) 제도의 목적 및 의의 (1) 제도의 목적 고령이나 노인성 질병 등의 사유 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인 등 신체활동 또는 가사활동 지원 노후의 건강증진 및 생활안정 도모 가족의 부담을 덜어줌 국민의 삶의 질 향상

(2) 장기요양급여의 의의 6개월 이상 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정되는 자 신체활동·가사활동의 지원 간병 등의 서비스 이에 갈음하여 지급하는 현금 등

(3) 장기요양급여의 기본원칙 사례관리 적용의 원칙 재가급여 우선의 원칙 의료서비스와의 연계원칙

2)장기요양보험의 당사자 사업의 관장 : 보건복지부장관 보험자 : 국민건강보험공단 가입자 : 국민건강보험가입자 외국인 : 건강보험의 가입자가 된 외국인이라도 본인의 신청에 따라 장기요양보험가입자에서 제외할 수 있다.

3) 장기요양보험의 보험료 건강보험료와 통합 징수 보험료율 : 1만분의 655(0.0655) 장애인 등에 대한 보험료 경감 국민건강보험료ⅹ장기요양보험료율 보험료율 : 1만분의 655(0.0655) 장애인 등에 대한 보험료 경감 등록한 제1급·제2급 장애인 희귀난치성질환자 30%를 경감

4) 장기요양인정(認定) 장기요양인정의 기준 장기요양인정의 신청 노인성질병의 종류 장기요양인정 신청자격 : 장기요양보험가입자 또는 그 피부양자 의료급여수급권자 장기요양인정의 신청 의사소견서 또는 진단서 첨부 노인성질병의 종류 치매·중풍 등 장기요양을 필요로 하는 질병 한국표준질병·사인분류 참조<교재>

5. 등급판정 등급판정 심의자료의 제출 등급판정위원회의 등급판정 관계인의 의견청취 등급판정의 기준 장기요양 1등급 : 요양인정점수 95점 이상 장기요양 2등급 : 요양인정점수 75-75점 장기요양 3등급 : 요양인정검수 55-75점

2. 장기요양급여의 종류 재가급여 시설급여 특별현금급여 장기요양급여

1) 재가급여 ① 방문요양 : ② 방문목욕 : ③ 방문간호 : ④ 주·야간보호 : ⑤ 단기보호 : ⑥ 기타재가급여 : 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원. ② 방문목욕 : 목욕설비를 갖춘 장비를 이용하여 수급자의 가정 등을 방문하여 목욕을 제공 ③ 방문간호 : 간호사 등이 의사, 한의사 또는 치과의사의 “방문간호지시서”에 따라 수급자의 가정 등을 방문하여 간호, 진료의 보조, 요양에 관한 상담 또는 구강위생 등을 제공 ④ 주·야간보호 : 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공 ⑤ 단기보호 : 일정 기간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공 ⑥ 기타재가급여 : 일상생활·신체활동 지원에 필요한 용구를 제공하거나 가정을 방문하여 재활에 관한 지원 등을 제공

2) 시설급여 장기요양기관이 운영하는 노인의료복지시설(노인전문병원 제외) 등에 장기간 동안 입소하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여.

3) 특별현금급여 가족요양비 도서·벽지 등의 사유 천재지변 등의 사유 신체·정신 또는 성격 등의 사유 특례요양비 요양병원간병비

4) 장기요양급여 제공기준의 일반원칙 장기요양급여의 제한 수급자의 선택권 존중 법정 비용 외 부담 금지 영리목적 행위의 금지 장기요양급여의 중단 거짓이나 부정한 방법으로 인정 받은 자 고의 또는 위법행위에 기인하여 요양인정 받은 자 장기요양급여의 거부 자료제출 ·보고 및 검사·답변 등에 응하지 않은 자

3.장기요양기관 및 장기요양요원 장기요양기관 장기요양요원

1) 장기요양기관 장기요양기관의 종류 및 기준 장기요양기관의 지정 장기요양기관의 설치 장기요양기관의 의무 장기요양기관의 폐업 및 신고 장기요양기관의 지정 및 취소 장기요양기관의 현황

(1) 장기요양기관의 종류 및 기준 재가급여를 제공할 수 있는 기관 시설급여를 제공할 수 있는 요양기관 재가노인복지시설 중 지정 받은 장기요양기관 노인장기요양기관 시설급여를 제공할 수 있는 요양기관 노인요양시설 중 지정 받은 장기요양기관 노인요양공동생활가정으로서 지정 받은 기관

(2) 장기요양기관의 지정 장기요양기관을 설치·운영하고자 하는 자는 시장·군수·구청장으로부터 지정을 받아야 한다. 지정기준 : 재가노인복지시설 및 노인의료복지시설에 따른 시설 및 인력 노인장기요양보험법 시행규칙 제31조 제2항 <별표 1> 에 따른 시설 및 인력

(3) 재가장기요양기관의 설치 시설설치의 신고 시설 및 인력을 갖추어 시장·군수·구청장에게 신고하여야 한다. 신고를 한 재가장기요양기관은 장기요양기관으로 본다.

(4) 재가장기요양기관의 의무 간호사 채용의무 시설·인력 등 중요사항 변경의 신고 장기요양기관 정보의 안내 장기요양급여 제공의 의무

(5) 장기요양기관의 폐업 등 신고 휴·폐업의 신고 시장·군수·구청장의 휴·폐업의 철회 권고 사업정지·폐지명령 등의 통지 재가장기요양기관의 휴·폐업 신고

(6) 장기요양기관 지정의 취소 거짓 또는 부정한 방법으로 지정 받은 경우 지정기준에 맞지 않은 경우 부정한 방법으로 급여비용을 청구한 경우 질문·검사 및 자료제출을 거부·방해하거나 거짓자료를 제출 한 경우 종사자 등이 다음의 행위를 한 경우 수급자에게 폭행을 하거나 상해를 입히는 행위 성폭행, 성희롱 등의 행위 수급자를 유기하거나 의식주 등 기본적 보호·치료를 소홀히 하는 방임행위

(7) 장기요양시설의 현황 노인장기요양급여의 시설현황 장기요양기관의 신청자 및 인정자 현황 서비스 별 시설 현황

노인장기요양기관 현황

2) 장기요양요원 장기요양요원의 정의 장기요양급여의 종류별 요원의 범위 노인의 신체활동 또는 가사활동을 지원하는 자 방문요양 : 요양보호사 1급 또는 2급 방문목욕 : 요양보호사 1급 방문간호 : 간호사로서 2년 이상 경력자, 간호조무사는 3년 이상 경력자로서 일정한 교육 이수자, 치과위생사

3) 중·장기 전문인력 수요예측 장기요양요원 인력 중·장기 수요예측 2008년 : 47,726명 2009년 : 40,141명 2010년 : 50,994명

4.장기요양급여의 비용 장기요양급여 비용의 청구 및 지급 본인부담금 가족 등의 장기요양에 대한 보상 부당이득의 징수

1) 장기요양급여 비용의 청구 및 지급 비용의 청구 비용의 지급 비용의 산정 장기요양기관은 공단에 요양급여비용을 청구 공단은 본인일부부담금을 공제한 공단부담금을 지급 비용의 산정 급여비용은 급여의 종류 및 장애요양등급에 따라 중앙심의위원회의 심의를 거쳐 보건복지부장관이 정한다.

2)본인일부부담금 본인일부부담금 •재가급여 : 장기요양비용의 15% •시설급여 : 장기요양급여의 20% 본인전부부담금 •급여의 범위나 대상에 포함되지 아니하는 급여의 경우 •장기요양인정서에 기재된 종류나 내용과 다른 급여 •장기요양급여의 월 한도액을 초과하는 요양급여 본인일부부담금의 감면(50%) •의료급여수급권자 •소득·재산 등이 일정 금액 이하인 자. 다만, 도서·벽지·농 어촌 지역 거주자는 따로 정한다. •천재지변 등으로 생계가 곤란한 자 부정청구에 대한 처벌 •거짓 또는 부정한 방법으로 비용을 수급자에게 부담시킨 자는 500 만원 이하의 과태료

3)가족 등의 장기요양에 대한 보상 장기요양급여 총액이 고시금액 이하에 해당하는 경우 가족 등으로부터 방문요양에 상당한 장기요양을 받은 경우 본인일부부담금의 일부를 감면 또는 이에 갈음하는 조치(보상)

4)부당이득의 징수 부당이득징수의 사유 불법행위 관여자의 연대책임 세대원의 연대책임 월 한도액을 초과하여 장기요양을 받은 경우 장기요양급여의 제한을 받은 자가 요양을 받은 경우 거짓이나 부정한 방법으로 급여비용을 받은 경우 장기요양보험법에 의하지 않은 급여를 받거나 요양비용을 지급받은 경우 불법행위 관여자의 연대책임 세대원의 연대책임

5.장기요양위원회 위원회의 설치 및 기능 위원회의 조직 위원회의 구성 위원회의 위원 위원회의 임원 위원회 위원의 임기 <교재 참조>

6.장기요양보험 관리운영기관 관리운영기관 등급판정위원회

1) 관리운영기관 관리운영 담당기관 국민건강보험공단의 장기요양사업 관련 업무 건강보험사업과 장기요양사업의 구분 관리 국민건강보험공단의 장기요양사업 관련 업무 건강보험사업과 장기요양사업의 구분 관리 장기요양사업의 회계 국민건강보험사업과 장기요양사업에 대한 각각 독립회계를 설치·운영 장기요양보험료를 재원으로 하는 사업과 국가·지방자치단체의 부담금을 재원으로 하는 사업의 재정을 구분하여 운영

2)등급판정위원회 위원회의 설치 위원회의 구성 위원회의 위원 위원회 위원의 임기

(1) 등급판정위원회의 설치 공단에 장기요양등급판정위원회을 둠 시·군·구 단위로 등급판정위원회 설치 인구 수를 고려하여 시·군·구에 2 이상의 등급판정위원회를 둘 수도 있다. 2 이상의 시·군·구를 통합하여 하나의 등급판정위원회를 둘 수도 있다.

(2) 등급판정위원회의 조직 구성 : 위원 자격 : 위원장 1인 포함 15명의 위원으로 구성 위원장은 시장·군수·구청장이 위촉, 임기 3년 위원 자격 : 다음의 자 중에서 공단 이사장이 위촉 의료인, 사회복지사, 시·군·구 소속 공무원, 그 밖에 법학 또는 장기요양에 관한 학식과 경험이 풍부한 자. 시장·군수·구청장이 추천한 위원 7명, 의사 또는 한의사가 1인 이상 포함되어야

7.이의신청 및 심사청구 이의신청 심사청구 행정소송 공단의 처분에 대한 이의 처분이 있은 날부터 90일 이내, 공단에 신청 공단은 장기요양심사위원회를 구성, 사건 심의 심사청구 이의신청 결정에 대한 불복(不服) 90일 이내, 심판위원회에 심사 청구 행정소송 공단의 처분, 이의신청, 심사청구에 불복

수고했습니다….