제 20장 중재연구 정신전문 4학기 강미라, 이혜숙, 임현정

목차 간호중재란 무엇인가 순수실험의 문제점 중재연구 중재연구의 과정 1) 프로젝트 계획 2) 정보수집 3) 중재이론 개발 4) 중재고안 5) 관찰체계 구축 6) 중재검정 7) 정보수집 및 분석 8) 결과의 확산

1. 간호중재란 무엇인가 간호중재의 정의 “ 개인, 가족이 건강과 안녕에 관련된 개별적 치료목적을 성취할 수 있도록 대상자와 함께 혹은 대상자를 대신하여 수행하는 신중하계 계획된 인지적, 신체적 혹은 언어적 활동” EX) 뇌손상 환자의 갑작스런 두개내압상승에 대한 중환자 간호사의 중재, 만성 우울환자관리, 일차건강관리 간호 실무자의 신규 당뇨환자 관리를 위한 프로토콜 수행, 지역 내 금연프로그램 수행 등

연구문제화 하기 위한 간호중재의 어려움 일반적으로 간호 중재는 불연속적인 활동으로 보이는 경향이 있다. 중재의 결과물이 목적에 따라 변하므로 무엇을 결과로 포함할 것인가를 고려해야 한다. 간호중재의 용어와 간호중재 운영은 적용환경마다 다르며 간호사마다 다르다.

2. 순수실험의 문제점 인간대상의 연구에서는 대상자의 연구참여 동의를 얻는 문제로 무작위 추출법을 택하지 못한다. –> 표본의 대표성 인간을 대상으로 하는 실험연구에서는 대부분 중재를 완전히 통제하기 어렵다. 대상자가 실험적 처리를 받는 정도를 결정하는 것이 어렵다. 중재를 검정하기 위해 선택된 종속변수가 실제적인 결과를 보여주지 못한다. 중재를 완전통제하지 못한 유사실험설계->내적타당성 무작위추출법을 지키지 못한 순수실험->외적타당성

3. 중재연구 중재연구는 인과적 관련성보다 인과적 설명에 초점을 맞춤. 연구자들은 중재의 결과를 증명하는 것과 더불어 중재가 결과의 변화를 유발요인, 변화양상, 과학적인 근거를 제공해야 함. 요인설명에 중점을 두는 연구자는 이론적 기틀을 갖고 연구결과를 설명해야 함. 중재의 효과성에 초점을 두는 경우 – 질적 연구 방법론을 포함하는 폭넓은 연구 방법론 사용하여 변환과정까지 설명해야 함.

4. 중재연구의 과정 중재이론을 근간으로 설계 및 개발-> 적용을 통해 검정하고 정련화 -> 임상에서 효과적으로 수행될 수 있음을 확인하는 현장 검정 실시 -> 정련된 중재를 전파 1) 프로젝트 계획 누가 프로젝트 팀에 포함되어야 하는가 팀은 어떻게 기능할 것인가 연구 책임자와 핵심 정보제공자가 구성원으로 포함되는 참여적 연구 방법을 사용할 것인가 (1) 프로젝트 팀 형성 (2) 프로젝트 팀의 임무 – 문제를 명확하게 규명->목적과 목표 수립-> 정보수집, 중재이론개발, 중재고안, 관찰체계구축, 중재검정, 데이터 수집과 분석, 중재보급 등

2) 정보수집 표20-2 정보수집을 위한 주제 목록 문제 중재 매개변수 기대되는 결과 (실제적 혹은 잠재적) 문제의 특성 증상과 징후 / 원인 요인 / 중증도의 수준 상이한 대상자 모집단에서의 변이 다양한 상황에서의 변이 실제로 그 문제를 경험한 사람이 어떻게 그것을 기술하는가 그 문제를 다루기 위해 고안된 이전의 중재안들 성공하지 못한 중재 사례 표적집단의 가치 문화적 다양성에 대한 민감성 편의 혹은 편견 중재 과정의 특성 : 중재활동, 구성요소, 전달방식, 용량의 효 과, 양, 빈도, 기간 환자특성/ 환경적 특성/ 중재자 특성 상황적요인/ 환경적 요인/ 환자 특성 제공자 특성/ 보건의료체계적 요인

3) 중재이론 개발 중재이론은 실험적이며 서술적 중범위이론과 처방적 실무이론을 조합함. 구성요소, 강도, 요구되는 시간, 인력과 필요한 물적자원, 요구되는 결과를 생산하는데 필요한 과정들을 포함함. 중재이론은 중재에 의해 다루어지는 문제, 문제를 다루는 데에 사용할 중재행위, 촉매변수, 매개변수, 중재의 기대 결과에 대한 신중한 진술을 포함함. 개발과정 : 문헌고찰과 합성을 수행-> 중재이론과 관련된 보고서를 작성-> 중재이론에 대한 논의를 통해 프로젝트 팀과 의사소통-> 중재이론의 개발과정에서 토론에 참여

* 중재이론의 구성요소 표 20-6 중재이론의 구성요소 문제 주요투입 매개과정 기대되는 결과 부차적인 요인 보건의료체계 자원 문제의 특성 / 증상 및 징후 / 원인요인 / 중증도의 수준 상이한 대상자 모집단에서의 변이 상이한 상황에서의 변이 수행된 활동 / 순차적 절차 중재 요소의 양(강도)/ 중재의 빈도 / 중재기간 중재에 따르는 변화의 단계 치료 효과를 가져 오는 매개 변수 매겨 변수 간의 가정된 상관성 건강상태 측면 신체적 / 정신적 / 사회적 / 영적 시간과 변화의 양상 결과 간의 가정된 내적 상관성 문맥적 요인 / 환경적 요인 / 대상자 특성 환경 / 장비 / 중재자 특성

(1) 문제 (2) 중재 간호중재에서 다루는 문제는 기능상 변화의 대상 혹은 기능상 부족한 점이다. 문제에 대한 이론적 진술: Ex) Powe와 Weinrich(1999) ’직결장 스크리닝 검사’ 문제 요인별역학관계 중재 요인별 과정 (2) 중재 어떤 활동, 절차, 중재의 강도가 목적한 효과를 달성하는데 필요한지 드러내야 함. 중재의 영향력은 양, 빈도, 기간을 통해 명확해짐 Ex) 구내염에 대한 구강간호

(3) 촉매변수 (4) 매개변수와 과정 결과에 영향을 주는 독립변수 촉매효과는 중재효과와 동시에 발생 중재의 구성요소와 상호작용하기도 함 Ex) 스트레스 환자 교육 학습 (4) 매개변수와 과정 이미 중재가 이루어진 후에 중재효과에 영향을 미침 처리과정의 효과성은 매개변수에 따라 다름 Ex) Mediator 중재 결과

(4) 매개변수와 과정 매개과정은 비교적 정확하게 중재가 결과를 어떻게 유발하는지 설명함. 동일한 변수들이 어떤상황에서는 매개변수로, 다른상황에서는 촉매변수로 기능함 암운명론연구에서의 매개변수 영성 암운명론 희망 대처력 긍정적인 건강믿음 건강행위 빈곤 의료의 접근성 부족

결과는 문제에 따른 다양한 중재의 효과 (5) 기대되는 결과 (6) 외생요인extraneous 신체적, 정신적, 사회적, 영적 혹은 이 모든 유형의 복합적 형태로 나타남 암연구론 연구의 결과 변수- 직대장암 스크리닝 검사 참여율 증가 (6) 외생요인extraneous 매개변수와 달리 잘 이해되지 않는 경향,이 있고 연구 시작 전에도 잘 확인 되지 않음. 혼란변수라고도 하며 대상자 특성, 중재자 특성, 환경특성으로 구분함.

(6) 외생요인 (7) 보건의료관리체계 (8) 중재이론의 개념도 개발 대상자 특성 : 표 20-7 참고 중재자 특성 : 표 20-8 참고 환경적 특성 : 표 20-9 참고 (7) 보건의료관리체계 중재의 효과에 중요한 영향을 미침 국가보건의료체계, 건강보험체계, 가정간호시스템, 노인장기요양체계, 지역사회, 일차보건의료 제공기관, 공공의료기관 등 (8) 중재이론의 개념도 개발 구성요소와 그들간의 연관성을 보여주는 모식도 촉매매개변수를 포함하여 모든 요인간 경로를 보여줌

중재이론의 개념도 지식 희망 건강행위(스크리닝 검진 참여) 암에대한 운명론적인식 약화 대처 대상자 교육 영성강화 긍정적 건강편익 건강결과(초기발견 무료운송수단 제공 서비스 접근성 제한 약화 무료검진 빈곤으로 인한 제한 약화 매개 변수

4) 중재고안 중재는 전략, 기술, 프로그램, 정보나 교육자원, 환경적 설계변수, 동기체계, 새로운 혹은 수정된 정책 등이 포함된다. 중재자를 위한 교육자원과 프로그램도 개발되고 반복적으로 검정하고 고안해야 한다. 고안기준은 중재의 수행과 결과를 평가하기 위해 마련된다.

관찰을 통해 무엇이 중재에 의해 변화하는지 무엇이 시스템내에서 변화하여 중재가 효과가 있는지 알 수 있다. 5) 관찰체계 구축 관찰을 통해 무엇이 중재에 의해 변화하는지 무엇이 시스템내에서 변화하여 중재가 효과가 있는지 알 수 있다. 관찰체계는 초기의 중재 원형을 정련하는데 피드백의 수단으로 작용한다. 관찰체계는 자연적인 현상과 관련된 사건을 관찰하고 문제의 정도를 파악하고 수행되고 있는 중재를 관찰하고 중재의 영향력을 감지하게 한다. 관찰자는 훈련을 받아야하고 관찰은 중재 시작 전, 중, 후에 모두 해야한다. 관찰가능한 구성요소 – 표 20-10 참고 관찰 과정의 단계 – 표 20-11 참고

6) 중재 검정 중재검정의 단계 원형개발 아날로그검정 사전검정 공식적인 검정 고급검정 현장검정 (1) 원형개발 임상에서 검정할 수 있는 수준까지 도달한 원시적 설계 - 연구에서 사용되기 이전에 상당한 정련이 요구되는 형태

6) 중재검정 (2) 유사검정 중재에서 역할을 담당하는 사람을 활용하여 유사한 상태에서 역할놀이를 통해 원형을 검정하는 것 (3) 사전검정 중재를 받는 대상자와 유사한 대상자에게 수행되고, 실제 중재가 활용되는 장소와 유사한 환경에서 수행되어야함. 원형이 효과적으로 작동할 것인지, 설계검정을 하기 위해, 표적 모집단에 대한 측정 도구의 신뢰도, 유효성, 사용가능성 등을 조사하기 위한 목적으로 시행함.

(4) 공식적 중재 검정 공식적중재검정 시작전에 감시체계를 구축하고 지속적인 환자 특성, 중재자 특성, 환경적 특성을 관찰 해야한다. 바람직한 공식적 검정은 중재가 의도된 결과를 가져오는지를 검정하는 전통적인 실험설계이다. 이원분산분석(ANOVA), 다변량 공분산분석(ANCOVA)이 사용된다. 필요한 자원확인 : 중재의 특성과 수준의 복합성에 따라 결정된다. 중재의 통합성 유지 : 어떤 중재가 처음 고안된 대로 수행되는 정도로 통합성의 부족은 부정확한 결론을 도출하게 만든다. 표20-12참고 (중재통합에 영향을주는 요인)

(5) 중재에 대한 고급검정 중재에 대한 충분한 근거를 확보하기 위해 시행함 대상자 특성의 차이에서 오는 효과의 차이검정 환경의 차이에서 오는 효과 차이의 검정 중재자 특성 차이에서 오는 효과의 차이 검정 중재의 강도에서 오는 효과의 차이 검정 경로분석 복잡한 중재의 각 구성요소에 대한 효과성 검정

(5) 중재에 대한 고급 검정 중재 구성요소의 효과를 측정하기 위한 연구설계 구성요소 제거 설계(Dismantling strategy) 구성요소 추가설계(Constructive 요인설계(factorial ANOVA Designs) 부분요인설계(fractional factorial Designs) 반응표면분석법(Response surface Methodology)

(6) 현장 검증 목적 : 통제되지 않는 상황에서 수행하는 중재의 효과를 평가하기 위함. 현장 검증은 중재를 전형적으로 수행하는 임상에서 수행된다. 표 20-13 중재설계의 기준 중재는 효과적이어야 한다. 중재는 전형적인 중재자에 의해 반복될 수 있어야 한다. 중재는 사용하기에 간편해야 한다. 중재는 실제적이어야 한다. 중재는 다양한 상황에서 적용할 수 있어야 한다. 중재는 지역적 관례와 가치체계와 양립할 수 있어야 한다.

관찰체계, 사전조사, 공식적인 연구, 현장검증에서 얻은 정보는 꾸준하게 수집되고 분석된다. 7) 정보 수집 및 분석 관찰체계, 사전조사, 공식적인 연구, 현장검증에서 얻은 정보는 꾸준하게 수집되고 분석된다. 이원분산 분석, 회귀분석, 경로분석, 잔차 분석(residual analyses)이 보통 사용된다. 8) 결과의 확산 검증과 평가를 마치면 중재를 전파할 수 있다. 전파 방법 - 전문가의 모임에서 결과물을 발표, 전문 학술지에 발표, 결과에 대한 효과를 연구보고서로 발표 등이 있다.

감사합니다