개원의를 위한 … 턱관절장애 환자의 검사와 진단 이 승 렬 치의학박사 하늘정원치과 원장 서울대학교 치의학대학원 겸임교수 Diplomate, Korean Board of Oral Pain & Oral Medicine 2016 경기도치과의사회 보수교육

Costen’s Syndrome (Mandibular Joint Neuralgia, 1934) Temporomandibular Joint Pain Dysfunction Syndrome 악관절동통증후군 Myofascial Pain-Dysfunction Syndrome (MPDS) 근막동통기능이상증후군 Temporomandibular Disorders (TMD) 측두하악장애 Craniomandibular Disorders (CMD) 두개하악장애 Orofacial Pain 악안면동통 American Academy of Orofacial Pain (AAOP) Asian Academy of Craniomandibular Disorders (AACMD) Australian and New Zealand Academy of Orofacial Pain European Academy of Craniomandibular Disorders Ibero-Latin American Academy of Craniomandibular Disorders

턱관절장애 이해, 어떤 질환인가 ? 턱관절장애 진단, 어떤 검사들을 할 것인가 ?

Temporomandibular joint Disorders (K07.6) 측두하악관절장애  턱관절장애 측두하악장애 분석검사 측두하악장애 행동요법 측두하악관절 자극요법 악관절 촉진검사 악관절 고착해소술 악관절 탈구정복술 Temporomandibular Disorders (TMD) “ 측두하악장애 or 턱관절장애 ”

Temporomandibular Disorders (TMD) ? " A collective term embracing a number of clinical problems that involve the masticatory musculature, TMJ, or both " (AAOP, American Academy of Orofacial Pain, 1992) “ A umbrella term to designate the musculoskeletal disorders of the mandibular motor system ” (Bell WE. 1982)

턱관절장애 ? 턱관절장애 (temporomandibular disorders, TMD) 는 저작근 및 측두하악관절부 위의 여러 임상적인 문제를 포함하는 포괄절 용어로, 두개하악장애 (craniomandibular disorders, CMD) 라는 용어와 동의어로 사용됩 니다. 탁관절장애는 구강안면 부위에서 발생하는 비치성통증 (nondental pain) 의 주된 원인으로 알려져 있으며, 근골격장애 (musculoskeletal disorder) 의 하나로 간주 되고 있습니다. ( 미국 구강안면통증학회 AAOP, 1993 년도 개정백서 ) 대한치의학회. 대한안면통증구강내과학회 (2011)

근골격계 질환 Musculoskeletal Disease 관절장애저작근장애 염증성장애하악운동장애

측두하악관절동통기능장애 TMJ Pain and Dysfunction Disorders Internal Derangement (ID) stage 악관절내장증 ID I ID Ia / ID Ib Clicking (without pain / with pain) ID IIIntermittent Locking ID IIILocking, Closed Lock ID IVSoft-tissue Remodeling ID VDJD (degenerative joint disease)

OsteoarthritisCapsulitis Retrodiscitis Internal derangement (ID) ADD with ReductionADD without Reduction

DC/TMD (2014) I. TEMPOROMANDIBULAR JOINT DISORDERS 1. Joint pain A. Arthralgia B. Arthritis 2. Joint disorders A. Disc disorders 1. Disc displacement with reduction 2. Disc displacement with reduction with intermittent locking 3. Disc displacement without reduction with limited opening 4. Disc displacement without reduction without limited opening B. Hypomobility disorders other than disc disorders 1. Adhesions/adherence 2. Anktlosis a. Fibrous b. Osseous C. Hypermobiility disorders 1. Dislocation a. Subluxation b. Luxation 3. Joint diseases A. Degenerative joint diseases 1. Osteoarthrosis 2. Osteoarthritis B. Systemic arthritises

I. TEMPOROMANDIBULAR JOINT DISORDERS (cont.) C. Condylysis/idiopathic condylar resorption D. Osteochondritis dissecans E. Osteonecrosis F. Neoplasm G. Synovial chondromatosis 4. Fracture 5. Congenital/developmental disorders A. Aplasia B. Hypoplasia C. Hyperplasia II. MASTICATORY MUSCLE DISORDERS 1. Muscle pain A. Myalgia 1. Local myalgia 2. Myofascial pain 3. Myofascial pain with referral B. Tendonitis C. Myositis D. Spasm 2. Contracture 3. Hypertrophy 4. Neoplasm 5. Movement disorders A. Orofacial dyskinesia B. Oromandibular dystonia 6. Masticatory muscle pain attributed to systemic/central pain disorders III. HEADACHE 1. Headache attributed to TMD IV. ASSOCIATED STRUCTURES 1. Coronoid hyperplasia 관절장애 vs. 근육장애

관절장애 Joint disorders Articular Disk ID(Internal Derangement) ADD w Reduction 정복성 관절원판변위 ADD w/o Reduction 비정복성 관절원판변위 Condyle Osteoarthritis 골관절염 Osteoarthrosis 골관절증 Capsule / Ligament Capsulitis 관절인대염 Retrodiscitis 원판후조직염

근육장애 Muscular disorders Protective co-contraction 보호성근긴장 (muscle splinting) Local muscle soreness 국소근동통 (non-inflammatry myalgia) Centrally mediated myalgia 중추매게근통 (chronic myositis) Myospasm 근경련 (tonic contracture myalgia) Myofascial pain (MPDS) 근막동통 Fibromyalgia 섬유근통 Myalgia 근통 Myositis 근염 Contracture 근경축

Model for Muscle Disorders Okeson JP

Referred Pain 연관통 Myofascial Pain 근막동통

관절장애 Joint Disorders 근육장애 Muscle Disorders 1.Capsulitis / Retrodiscitis 2.Internal Derangement(ID) ADD w Reduction ADD w/o Reduction 3. Osteoarthritis Osteoarthrosis 1.Muscle splinting 2.Local muscle soreness 3.Centrally Mediated Myalgia 4.Myofascial Pain 5.Myospasm 6.Fibromyalgia 7.Myositis 8.Myalgia 9.Muscle contracture 10.…

턱관절장애의 검사와 진단 ( 나 -904) 측두하악장애분석검사 Analytical Assessment of Temporomandibular Disorders ㈜ 측두하악장애를 정밀진단하기 위하여 표준화된 도구 ( 검사지 ) 를 이용하여, 1. 악운동측정분석검사, 2. 악관절촉진검사, 3. 구강 내 교합검사, 4. 저작근촉진검사 등의 검사를 치과의사가 직접 실시하고 분석하는 경우에 한하여 치료기간 중 1 회만 산정한다 (\29,230)

턱관절장애 검사항목들 Diagnostic Items for TMD 측두하악장애분석검사 1) 악운동측정분석검사, 2) 악관절촉진검사, 3) 구강 내 교합검사, 4) 저작근촉진검사 등 … “ 표준화된 ( 도구 ) 검사지 ” 턱관절장애 임상검사 턱관절장애 병력조사 ( 문진, 설문지 ) 1. 개구량검사 2. 하악운동검사 3. 관절음검사 4. 관절촉진검사 5. 근육촉진검사 6. 교합검사 7. 기여인자 8. 심리검사 9. 병력 및 기왕력 검사 10. 방사선 검사 관절검사 근육검사 교합검사 기타검사

턱관절장애 분석검사지 TMD CHART

턱관절장애 병력조사 문진, 상담, 인터뷰 & 설문지 …

턱관절장애 3 대 증상 통증 Pain 관절잡음 Joint sound 개구제한 m/o limitation Pain in the joint or associated muscle “~ 턱이 아파요.“ “~ 아파서 씹을 수가 없어요 ” Interferences during movement “ clicking ” “ crepitus “ “~ 턱에서 소리가 나요.” Restriction of the range of movement “~ 입이 안 벌어져요.” “~ 턱 움직이기가 불편해요 ” 관절장애 근육장애 관절장애 근육장애

턱관절장애 병력조사 문진 ( 問診 ), 물어보며 ( 問 ) 진찰함 ( 診 ). 의사가 환자에게 환자 자신과 가족의 병력 및 발병 시기, 경과 따위를 묻다. Medical examination by interview … interview a patient about his(her) condition Chief complaints ? Other discomforts & problems ? 환자의 불편 ( 문제 ) 에 대한 순위 리스트 작성 설문지 … 대한안면통증구강내과학회, 보건복지부 건강정보

환자 A 2 주일 전에 딱딱한 것을 심하게 씹고 나서 다음 날 아침부터, 오른쪽 턱에서 갑자기 소리가 나고 아파서 입을 벌리기가 힘들었는데, 3 일 전부터 소리는 안 나는데 입이 안 벌어지고 많이 아파요. 관절장애 환자 환자 B 일 년 정도 됐나 ? 언제부터 인지는 정확히 모르겠고, 턱이 아파서 씹기가 힘들고, 가끔 머 리까지 아프고, 가만히 있어도 얼굴 전체가 뻑뻑하고 목, 어깨도 아프고, 말하기도 힘들어요. 어떤 날은 더 아프고 어떤 날은 덜한 데 최근 한 달 전부터 더 심해지는 것 같아요 근육장애 환자

“ 아 ~“ Mouth opening (m/o). with Joint palpation Amount of m/o. (mm) Pathway of m/o. Condyle rotation Condyle translation Pain TMJ Noise …

1. 개구량 측정 CMO =( )mm MMO=( )mm Condyle translation 3-finger Test. Open bite & Over bite

Patient A “ 입을 벌릴 때, 아파서 입을 벌릴 수가 없어요.” CMO = 28mm MMO = 43mm (Lt. pain) Lat. Capsule : Lt.(+) Click (-), Click Hx.(-) Bone change (-) Capsulitis Internal derangement (ID) Osteoarthritis Patient B “ 입을 벌리려고 해도 입이 안 벌어지고 억지로 벌리면 아파요.” CMO = 30mm MMO = 32mm (Lt. Pain) Lat. Capsule : Lt.(+) Click (-), Click Hx.(+) Bone change (-) Capsulitis ADD w/o Reduction (Locking) ? Osteoarthritis Passive Stretching !

Passive stretching End-feel ( 종말감 ) Soft Hard Resilient

Patient B “ 입을 벌리려고 해도 입이 안 벌어지고 억지로 벌리면 아파요.” C m/o = 30mm M m/o = 32mm (Rt. Pain) Click (-), Hx.(+) Lat. Capsule (+) Bone change (-) Passive stretching  hard End-feel Capsulitis ADD w/o Reduction (Locking) ? “ 입을 벌리려고 해도 입이 안 벌어지고 억지로 벌리면 아파요.” C m/o = 30mm M m/o = 32mm (Rt. Pain) Click (-), Hx.(+) Lat. Capsule (+) Bone change (-) Passive stretching  Soft End-feel Click (+) Capsulitis ADD w Reduction Patient B

2. 하악운동검사 Mandibular Border Movement Posselt’s Diagram Sagittal plane Horizontal plane Frontal plane Condyle Movement 개구운동 Rotation Translation 측방운동 Working side (Gysi’s cone) Nonworking side (bennett”s movement)

ADD w Reduction on Lt. Horizontal plane ( 측방운동로 )Frontal plane ( 개구로 )

Horizontal plane ( 측방운동로 )Frontal plane ( 개구로 ) ADD w/o Reduction on Lt.

하악운동검사 기록 Mandibular Border Movement Patient A ADD w Reduction on Lt. S-Deviation (S 자형 편향 ) Patients B ADD w/o Reduction on Lt. L-deflection (L 자형 편위 )

3. 관절음검사 TMJ sound 촉진 청진 SONO-Pack 단순관절음 Clicking 거대관절음 Popping 염발음 Crepitation 관절잡음 TMJ Noise 정복성 관절원판변위 ADD w Reduction 골관절염 Osteoarthritis 기능성 관절원판변위 관절면부조화 ( 형태이상 & 점착 )

4. 관절촉진검사 Joint Palpation Lateral Capsule Posterior Capsule Retrodiscal tissue

5. 근육촉진검사 Muscle Palpation 저작근두경부근육 4 대 저작근 Masseter 교근 Temporalis 측두근 Med. Pterygoid 내측익돌근 Lat. Pterygoid 외측익돌근 Digastric muscle 악이복근 SCM muscle 흉쇄유돌근 Trapezius m 승모근 Occipitalis 후경근 Splenius capitis 두판상근 …

저항검사 Resistance Test 관절수조작검사 Joint Play Test

부하검사 Loading Test 관절장애근육장애 저항검사 -+ 관절수조작검사 +- 부하검사 ( 동측 ) -+ ( 반대측 ) +- 관절촉진검사 + 근육촉진검사 -

6. 교합검사 Occlusal Analysis 정적 교합검사 Angle Classification 중심교합위 (CR) 에서 전치교합 관계 (overjet, overbite) 안면 또는 턱의 비대칭 중심교합위에서 중절치의 정중 선 편위 개교합 교합평면문제 총 자연치아 수 총 교합치아 수 동적 교합검사 전치부 외상성 교합 교합음 중심교합위에서 조기 치아접촉 중심위에서 조기 치아접촉 중심교합위 (CO)/ 최대감압위 (ICP) 와 중심위 (CR) 의 차이 측방운동시 구치부 교합간섭 전방운동시 구치부 교합간섭

교합와 턱관절장애 1. 교합지에 교합치아 기록  open bite check  접촉점의 수는 정형학적 안정성 (Orthopedic stability) 2. CO(ICP)-CR discrepancy 3. Open bite & Deep bite 4. Midline shift Chin point deviation Facial Asymmetry 5. Tooth tapping sound  조기접촉

7. 기여인자 Contributing factors Clench teeth (daytime / sleep) Bruxism (grind teeth) Sleep position Hold, tighten, or tense muscle Hold or jut jaw forward or to the side Press tongue against teeth Bite or chew your tongue, cheek, or lips Hold jaw in some position (orthodontic brace, etc.) Bite some objects (hair, pipe, pencil, pens, fingers, fingernails, etc.) Chewing gum Play musical instruments (woodwind, brass, strings, etc.) Lean with your hand on the jaw Chew food on one side only Eating between meals Sustained talking (teaching, sales, customer, etc.) Singing Yawning Hold telephone between your head and shoulders

이갈이 Bruxism 이악물기 Clenching Cheek ridging Tongue ridging

7. 심리검사 Psychological Evaluation 1. 설문지 2. 간이심리검사 (SCL-90-R) 3. 다면적인성검사 (MMPI)

간이정신진단검사 (Simple Check List-90-Revision, SCL-90-R) 신체화증상 (SCM, somatization) 강박증 (O-C, obsession-compulsion) 대인예민성 (I-S, interpersonal sensitivity) 우울증 (DEP, depression) 불안 (ANX, anxiety) 적대감 (HOS, hostility) 공포 (PHOB, phobia) 편집증 (PAR, paranoid) 정신병 (PSY, psychosis)

9. 기왕력검사, 병력검사 Medical and Dental history Dental history (PDH) Trauma 거대외상 / 미세외상 의원성 병력 ( 과도한 개구, 장시간 개구 ) ( 교합의 변화 ) 사랑니발치 보철물시술 임플란트 수술 과거 TMD 치료병력 Medical history (PMH) 전신질환 치료병력 약물복용 STRESS 수면장애 ( 코골이, 이갈이 ) Rheumatoid Arthritis 기타 다발성관절염

10. 방사선검사 Radiological Examination Panoramic view TMJ Panorama CBCT (2 차원, 3 차원 ) MRI Transcranial view Bone scan Arthrography Corrected Tomography

골관절염 Osteoarthritis Flattening SclerosisOsteophyteErosion FlatteningErosion Osteophyte

TMD Charting for Patients