의료자원 규제현황과 개선방향 자원평가실

의료자원 관리 개요 규제개혁 토론과제

Ⅰ. 의료자원 관리 개요

자원공동 활용촉진 중복투자 방지 연계성, 확장성 보장 의료법령 등에서 개설 신고 · 허가의 조건이 되며 ( 의료법 제 33 조, 제 35 조 등 ), 건강보험법령 등에서 비용 산정 요소가 됨 ( 국민건강보험법 제 43 조 등 ) 건강보험 요양급여비용 중 … 의료자원 직접 관련 비용 약 50% * 의과 진료비용 12 조원 중 인건비 5 조원, 장비비 1 조원 차지 ( 기본진료료 등 제외 ) 의료자원 관련 가산액 약 4 조원 * 의과 종별 가산 2.2 조원, 간호관리료 및 식대 가산 1 조원, 특정 진료과 전문의 가산 0.5 조원 의료서비스 제공에 소요되는 인력, 시설, 장비로서 인력 시설장비 의료자원의료자원 4 의료자원의 개념

인력 관리 면허종별, 면허번호, 자격종별, 자격번호, 근무형태, 입퇴사일자 등 세부 인적사항 및 인원수 관리 구 분구 분관 리 항 목 (22) 의료인 (5) 의사, 치과의사, 한의사, 조산사, 간호사 약사 (1)( 한 ) 약사 의료기사 (6) 임상병리사, 방사선사, 물리치료사, 작업치료사, 치과기공사, 치과위생사 기타인력 (10) 간호조무사, 의무기록사, 동위원소취급자 ( 일반, 특수 ), 방사선취급감독 자, 영양사, 조리사, 사회복지사, 조혈모세포이식담당자, 정신보건전문요원 주 1. 간호사 : 일반간호사 및 전문간호사 ( 가정 / 보건 / 마취 / 정신 ] 주 2. 정신보건전문요원 : 정신보건간호사, 정신보건임상심리사, 정신보건사회복지사 5 의료자원 관리 현황

시설 관리 시설 유무, 병실 및 병상 수 관리 구 분구 분관 리 항 목 (20) 입원병실 (6) 일반입원실, 정신과폐쇄병동, 중환자실, 격리병실, 무균치료실, 외국인전용병상 특수병실 (10) 분만실, 신생아실, 수술실, 회복실, 응급실, 인공신장실, 물리치료실, 강내치료실, 방사선옥소, 낮병동 기타 (4) 조혈모세포처치실, 혈액은행, 임상검사실, 모자동실 6 의료자원 관리 현황

장비 관리 장비번호, 장비명, 허가 ( 신고 ) 번호, 제품명, 모델명, 제조회사, 제조 년월, 제조번호, 구입금액, 도입형태, 중고구분, 구입일, 고유번호, 설치장소 및 장비 수 관리 구 분구 분관 리 항 목 (192) 검사행위 관련 장비 95 종 영상진단 및 방사선치료행위 관련 장비 25 종 이학요법행위 관련 장비 31 종 처치 및 수술행위 관련 장비 22 종 치과행위 관련 장비 6종6종 한방행위 관련 장비 13 종 7 의료자원 관리 현황

보건복지부 건강보험공단 소방방재청 근로복지공단 금융감독원 국회 현황신고 ( 요양기호부여 ) 변경 / 휴 · 폐업신고 의료장비 신고 진료비 청구 진료비 심사평가 진료비 지급 / 사후관리 개설 신고 / 허가 / 등록 변경 / 휴 · 폐업 신고 의료장비 신고 / 등 록 의료기관 약국 8 의료자원 관리 절차 …

의료자원 관련 기준 총 286 개 중 고시 41 개 (14.3%), 행정해석 245 개 (85.7%) 로 대부분 행정해석으로 운영 계인력시설장비차등제 입원환자 식대 기타 ( 단위 : 개 ) 9 의료자원 관련 기준 현황

요양기관 현황신고 정보를 이용한 심사연계 인력 현황 의료인력 유무 및 근무형태 등 심사 연계 의료기관 시설 유무 등 의료장비 유무, 신고 여부, 품질검사 등 진료비심사 ‘ 정확성, 효율성 ’ 제고 시설 현황 장비 현황 10 의료자원 정보 심사연계

유관기관 정보 연계를 통한 요양기관 신고현황 사전 검증 - 보건복지부 의료인력 면허 DB, 건강보험공단 자격자 DB 등 현지조사 요양기관 현지조사를 통해 요양급여비용 부당청구 여부 확인 현지확인 요양기관 신고현황의 사실확인을 위해 직접 요양기관 방문 * 2013 년 354 개 기관 현지확인 실시 사후관리 사후점검 프로그램을 통해 신고현황 분기별 점검 사전관리 11 사전 ∙ 사후관리 현황

Ⅱ. 규제개혁 토론과제

의료자원 분야의 허위ㆍ부당청구 다빈도 발생사례, 소송사례 및 의료계의 요구사항 등을 분석하여, 최근 이슈가 되고 요양기관이나 심사평가원 업무 수행 시 혼란을 야기하는 3 개 과제 선정 13 유형별 토론과제 선정 현황

현황 ↔ 관리기준 14 의료법 등과 건강보험법과의 중복 및 충돌 규제 현황

47 항목 중복신고 ( 의료법 신고항목의 64.4%) 15 의료법 등과 건강보험법상 중복 규제 의료법 등과 건강보험법상 동일 현황 중복신고

16 의료법 등과 건강보험법과의 충돌 규제 관련법령 및 행정해석이 상이한 경우 적용상의 문제 의료법 등과 건강보험법상 관리기준 불일치 1

17 의료법 등과 건강보험법과의 충돌 규제 4 일 32 시간 ↑ 5 일 40 시간 ↑ 3 일 20 시간 ↑ 주 1 회 이상 의료법 등과 건강보험법에 따른 행정해석 간 관리기준 불일치 2

18 의료법 등과 건강보험법과의 충돌 규제 의료법 등 준수의무 위반 시 건강보험법상 규정이 불명확한 경우 건강보험법상 부당이득 환수, 행정처분 부과 등에 대한 분쟁 초래 의료법 등 준수의무와 건강보험법과의 관계가 불명확한 경우

입원료 차등제 현황 입원환자 의료서비스의 질 저하 방지 19 입원료 차등제 등급 적용기준 등 불합리 의료인력, 병실 및 병상, 환자 수 등

문제점 20 입원료 차등제 등급 적용기준 등 불합리

개선방향 21 입원료 차등제 등급 적용기준 등 불합리