연세 엘 식이장애 클리닉 www.yonseil.co.kr 정신건강의학과 전문의 이 정 현 알코올 중독이 동반된 폭식 치료의 실제 연세 엘 식이장애 클리닉 www.yonseil.co.kr 정신건강의학과 전문의 이 정 현

개요 정신건강의학과 전문의에게도 까다로운 “폭식” 이해하기 폭식 치료의 임상 실제 알코올 중독이 동반된 폭식 치료 알코올치료전문가께 드리는 “폭식 다루기”에 대한 실제적 제안

정신건강의학과 전문의에게도 까다로운 “폭식” 이해하기 정신건강의학과 전문의에게도 까다로운 “폭식” 이해하기

사례를 통해서 본 치료자 유형 “퇴근 후에 자꾸 폭식을 하게 된다” 27세(여) 폭식증 환자 “퇴근 후에 자꾸 폭식을 하게 된다” 아침, 점심식사까지는 크게 문제 없는데, 퇴근 후에 식이조절이 안 되는 상황

A 치료자 “ 참아보세요 ”

B 치료자 “대체행동이 중요합니다. 산책을 하시든지, 집안청소를 하시든지, 친구를 만나시든지, 반신욕을 하시든지, 음식 생각 안 나게 다른 활동을 해보세요.” 대체행동 리스트를 바로 제시

C 치료자 “퇴근 후에 자꾸 폭식을 하게 된다” 환자 나름대로는 군것질을 하지 않으려고, 적당히 저녁 식사하고, 집안일도 하고 “미드”도 보려고 계획을 세우지만, 이러한 노력이 무색하게도 결국 많은 양의 쵸코렛을 먹게 되는 상황임을 파악

식이장애 치료의 CBT - Problem Solving Skill Step 1 : Identify the Problem. Be specific. Step 2 : Brainstorm Alternative Solutions. No screening! Step 3 : Evaluate the Practicality and Effectiveness of Each Solution. Step 4 : Choose One or a Combination. Step 5 : Follow through on the Solution. Step 6 : Review the Method. 수준 높은 치료자

Step 1 : Identify the Problem. Be specific. 나는 오늘 밤에 아무런 할 일이 없다. - 사람들에게 소외되고 뒤쳐지는 것 같아 기분이 나쁘고 나 자신이 싫어진다. 체중을 빼고 싶어서 식사량을 줄였더니, 지속적으로 뭔가 먹고 싶고 허전하다. 뭐라도 먹으면, 특히 내가 좋아하는 쵸코렛이라도 먹으면 기분이 좀 나아질 거 같다는 생각이 든다.

Step 2 : Brainstorm Alternative Solution. No Screening 쵸코렛을 확 먹어버리자. 너무 많이 먹지 말고 한 두개만 먹자. 집 앞 카페에 가서 쵸코렛 케익을 시키고 우아하게 먹고 오자. 먹는 생각을 버리기 위해 산책이라도 나가자. 친구에게 전화를 하자. 밀렸던 가계부 정리를 하자. 집안 청소를 하자.

Step 3 : Evaluate the Practicality and Effectiveness of Each Solution. 쵸코렛을 확 먹어버리자. + - 너무 많이 먹지 말고 한 두개만 먹자. 집 앞 카페에서 쵸코렛 케익을 시키고 우아하게 앉아서 먹고 오자. 먹는 생각을 버리기 위해 산책이라도 나가자. +/- 친구에게 전화를 하자. 밀렸던 가계부 정리를 하자. 집안 청소를 하자.

Step 4 : Choose One or a Combination. Intuition 보다는 Practicality 와 Effectiveness 에 근거한 Systematic evaluation 에 의해서 선택한다. 집 앞 카페에서 쵸코렛 케익을 시키고 우아하게 앉아서 먹고 오기로 결정. Step 5 :Follow through on the Solution. Step 6 :Review the Method.

그리하여, C 치료자는 실용적이고, 효과적인 대체행동을 시행한 후, 실제로 성공적이지 못했다면, 왜 그랬는지, 치료자와 함께 생각해보고 실천에 옮길 수 있는 방법을 개발해보았다.

실제 사례 31/F 윤 OO 162Cm/55Kg 2003년 9월부터 폭식증으로 치료 시작. 초기 내원 당시 구토는 없었으나, 문제 상황에서 벌어지는 간헐적인 폭식을 호소.

환자의 문제 입사 2주 만에 회사를 그만둠. 모르는 사람 사이에 앉아 있는 걸 못하겠다. 사람들에게 모르는 일을 일일이 물어봐야 하는 게 싫다. 사람들이 내 경력을 모르고 무시하는 것 같다. 사장님도 좋았고, 일 자체는 재미있어서 그만둘까 결정을 내리는 것이 쉽지 않았다. 회사를 다니는 2주간, 퇴근 후 폭식.

환자의 해결책 잠적!! 폭식 사장님이 잘해주었기 때문에, 회사를 그만두겠다는 말을 하기가 곤란했다. 잠적!! 폭식 사장님이 잘해주었기 때문에, 회사를 그만두겠다는 말을 하기가 곤란했다. 하지만, 어쨌든 사람들과 함께 일하기도 힘들었다.

환자는 과연 어떤 사람인가? 아버지 – 이름만 대면 알만한 정치인 어머니 – 일류대 출신, 출판사 사장 “어떻게 하면 공부를 못할 수가 있니?” 미대 가고 싶다고 하니, 단칼에 “넌 소질이 없다” “유산기 있어서 의사가 낳지 말라고 할 때 낳지 말았어야 했는데” 남동생 – 부모님과 같은 일류대 졸업 환 자 – 뭐든지 열심히 안하고, 책임감이 없다는 평가를 받아옴. 엄마를 닮아서 하체 비만(콤플렉스) 스스로 내린 결정은 모두 (내가 결정한 건 모두) 잘못된다는 생각

치료 초기 에피소드 환자 : “선생님, 화장품 뭐 쓰세요?” 치료자 : “그냥, 이것저것 써요.” 그날 저녁 환자는 “물어봐서는 안 되는 걸 물어본 건가?” “내가 환자라서 무시하고 대답을 안 하는 건가?” 등등, 이런 생각에 굉장히 섭섭했었다는 내용의 메일을 보내옴. 얼마나 민감한 환자인가

환자의 쪽지 아니, 제 것만 물어보시고(선거) 선생님은 왜 아무 말 없으신 거죠? 자꾸 불안하고 안 좋은 생각이 드는 것이… 선생님 OO 이예요. 아니, 제 것만 물어보시고(선거) 선생님은 왜 아무 말 없으신 거죠? 자꾸 불안하고 안 좋은 생각이 드는 것이… 흑흑… 답변은 메일로 부탁 드려요. 어느날 퇴근 무렵 간호사가 전해 준 쪽지

치료자의 메일 OO 씨. 뭔가 불안하고 안 좋은 생각이 드셨었군요. 글쎄요. 저는 솔직히 말하면 누구를 뽑아야 할지 잘 모르겠어요. 한나라당도 싫고, 우리당도 싫고 다 싫거든요. 그렇다고 선거를 안 하자니 또 그건 아닌 거 같고요. 이렇게 밤에 메일 쓰고 있으면, 우리 남편이 하는 말…

아직도 마음을 못 정했답니다. 그래서 OO씨한테도 그냥 여쭤본 거구요. 하여간 아직 모르겠다는 게 솔직한 대답이죠

환자의 메일 선생님 OO예요. 또 깜짝 놀래셨군요? 불안쟁이 OO의 혈서…가 아니라 친서 앞에서요. 아.. 저의 망상은 끝이 없어서, 제가 다소 과장된 제스추어로 "우리당이죠 우리당" 했는데 선생님께서 고개를 숙이시며 아무 말 없으셔서. 그 당시 제 의식의 흐름을 그대로 옮겨보면……

“헉, 선생님은 왜 암말 없으시지? 좀 온화한 어조로 말할 걸 그랬나? 사실 나도 당보고 뽑는 건 아닌데… 최선이 없기에 우리당을 뽑을 수 밖에 없는 현실이라고 좀 꼬리를 내릴 걸 그랬나. 내가 실수한 게야. 의사협회는 다 한나라당 편이라는데, 선생님도 역시 한나라당인 걸까…”

아니면, 친척 중에 국회의원이라도 있으신 건가… 나를 노무현 골수 추종자로 생각하시면 어쩌지… 아… 이거 물어보면 어색할 거 같고… 그러자고 안 물어보자니 뭔가 찜찜하고… 그나저나 선생님은 왜 말씀을 안 하신 걸까… 내가 실망할 거라 생각해서 배려를 하시는 건가… 아니면…환자라서 대놓고 논쟁은 못하시고 마음속으로 삭히시는 걸까… 아 어떡하지...--; (<- 이상이 당시 10초 동안 한 생각) ^^; 선생님 좋은 밤 되시구요, 걱정하지 마세요~ 오랜 상담 기간을 거쳐서… 환자 스스로 본인이 예민했던 거라는 걸 깨닫는 수준이 된 상태

이 환자의 문제 해결이 “집 앞 카페에서 쵸코렛 케익을 시키고 우아하게 앉아서 먹고 오기” 로 과연 해결 될 수 있을까?

폭식 치료의 임상 실제

식이 증상(거식, 폭식)은 빙산의 일각 드러난 빙산 10% 숨겨진 빙산 90%

식이장애 치료 : 2 track treatment 대인관계문제, 가족문제 등 식이증상(거식,폭식)의 원인이 되는 정신적 문제의 완화.

대뇌 간뇌 소뇌

간뇌의 기능 식이 조절 수면 조절 의욕, 집중력 감정 조절 간뇌

다이어트 : 간뇌의 명령을 따르지 않는 행동 체중 감소, 유발 구토, 스트레스 다이어트 : 간뇌의 명령을 따르지 않는 행동 체중 감소, 유발 구토, 스트레스 간뇌의 기능 식이 조절 수면 조절 의욕, 집중력 감정 조절 간뇌 기능 불균형

다이어트 : 간뇌의 명령을 따르지 않는 행동 체중 감소, 유발 구토, 스트레스 다이어트 : 간뇌의 명령을 따르지 않는 행동 체중 감소, 유발 구토, 스트레스 간뇌의 기능 식이 조절 수면 조절 의욕, 집중력 감정 조절 간뇌 기능 불균형 배부름, 배고픔(거식, 폭식) 불면증, 꿈, 피곤 무기력, 흥미저하, 성적저하 우울, 짜증, 감정기복 간뇌 기능 불균형

식이장애는 간뇌 기능 불균형으로 인한 질병! 따라서 환자의 “의지”가 부족해서가 아니다. 식이장애는 간뇌 기능 불균형으로 인한 질병! 따라서 환자의 “의지”가 부족해서가 아니다. 간뇌 기능 불균형 배부름, 배고픔(거식, 폭식) 불면증, 꿈, 피곤 무기력, 흥미저하, 성적저하 우울, 짜증, 감정기복 간뇌 기능 불균형

다이어트만하면 누구나 섭식장애가 생기나?

식이장애 식이문제는 빙산의 일각 드러난 문제 이면의 90%에는 1.자신감 문제 다이어트만의 문제가 아니다. 2.가족문제 3.대인관계문제 4.학업,진로,미래 5.나는 누구인가? 다이어트만의 문제가 아니다. 개인의 취약성 파악이 치료에 중요 Fairburn 은 감정조절 문제 낮은 자존감 완벽주의 대인관계 문제

식이장애 치료 : 2 track treatment 대인관계문제, 가족문제 등 식이증상(거식,폭식)의 원인이 되는 정신적 문제의 완화.

식이장애의 치료 1. 약물치료 2. 인지행동치료 3. 정신치료 4. 가족치료 5. 입원치료 다양한 치료기법의 조화가 필요

식이장애의 치료 1.약물치료★★ Serotonin SSRI 계열의 약물효과 1.폭식욕구 조절 2.감정조절 2.인지행동치료 프로작, 졸로푸트, 듀미록스, 렉사프로, 이팩사 등. 1.약물치료★★ 2.인지행동치료 3.정신치료 4.가족치료 5.입원치료

식이장애의 치료 2.인지행동치료 건강한 체중 회복 건강한 식행동 회복 효과적 정신치료 가능 효과적 가족치료 가능 1.약물치료 3.정신치료 4.가족치료 5.입원치료

CBT 내담자용 : 식이장애 극복하기 Work Book 전문가용 : 섭식장애를 위한 강화-인지행동치료

식이장애의 치료 3.정신치료 4.가족치료 음식 문제는 빙산의 일각 - 자신감의 문제 1.약물치료 2.인지행동치료 - 가족간의 문제 - 대인관계의 문제 - 정체성의 문제 - 미래의 문제 1.약물치료 2.인지행동치료 3.정신치료 4.가족치료 5.입원치료 빙산의 일각.. 설명하면, 환자는 무슨 말인지 알아듣는다. 앞으로의 치료에 보호자의 역할이 중요하고 가족치료가 진행될 것이라고 이야기, 아버지 형제들도 동참해야한다. 환자가 해야할 일, 치료자가 할 수 있는 일, 보호자가 얼마나 큰 역할을 할 수 있는지에 대해서 이야기

식이장애의 치료 1.약물치료 2.인지행동치료 3.정신치료 4.가족치료 5.입원치료

알코올 중독이 동반된 폭식치료, 과연 될까?

각 기관을 찾는 환자의 차이점 알코올 치료 찾는 환자의 식이 문제 식이 치료를 찾는 환자의 알코올 문제 식이 문제를 굳이 말할 필요를 못 느끼거나 의도적으로 숨기기도 (숨기려면 충분히 숨길 수 있다) 대부분, 수치심 때문에 이야기하기 꺼려함. sub-threshold levels of Eds : 입원 중에도 증상이 심하지 않다면 드러나지 않기도 “딱 보니까 폭식에 대해서는 모르시는 거 같아서 이야기 못했어요” 식이 치료를 찾는 환자의 알코올 문제 술 문제는 초기에 드러남 (본인이 드러내지 않으면, 가족에 의해서라도) 초기 routine screening (묻기만 한다면 숨기는 경우는 드물다)

식이장애 치료기관에 온 알코올 환자 치료 - Christopher G. Fairburn 1. 공존 질환의 임상 양상이 섭식장애에 직접적 으로 영향을 주고 있는가? 아니면 섭식장애의 결과인가? 다른 공존 질환과 달리, 물질 오남용은 체중조절 목적으로 사용되는 경우가 있다. 감정조절의 어려움으로 인해 섭식장애와 물질 오남용이 지속. 초기에는 물질의 계속 사용보다는 간헐적으로 한꺼번에 많이 사용하는 것으로 시작(예, 폭음) 하는 게 일반적이다. 이런 환자들은 자해와 같은 역기능적인 감정조절행동을 사용했던 과거력이 있는 경우가 많다. 섭식장애에 영향을 주고 있는 본질적 문제인가? 섭식장애 때문에 생긴 이차적 문제인가?

식이장애 치료기관에 온 알코올 환자 치료 - Christopher G. Fairburn 2. 공존 질환의 임상양상이 섭식장애의 성공적인 치료를 방해하고 있는가? 낮 동안의 잦은 intoxication 으로 인해 치료에 방해 받는 경우가 흔하다. 이 문제에 대해 환자에게 심사숙고 해보길 권하지만, 물질(대체로 술)을 끊어야겠다거나 줄여야 겠다고 결정하고 이를 즉각 실행하는 환자는 거의 드물다. 술을 그만 마시기가 불가능하다고 하 거나, 그만 둘 생각이 없다고 말하기도 한다. 이 경우에 중독 전문가의 도움을 구하도록 권유한다. 물질 오남용이 간헐적으로 이루어지는 상황이라면 섭식장애 치료에 준해서 치료를 진행하는데, 대체적으로 효과적이다.

식이장애 치료기관에 온 알코올 환자 치료 - Christopher G. Fairburn 3. 공존 질환의 임상양상이 섭식장애가 성공적으 로 치료된다면 사라질 것으로 보이는가? 물질 오남용의 문제가 경미하거나 간헐적이라면 그렇다고 본다. 섭식장애로 인한 불면으로 인해, 구토를 수월하게 하기 위한 수단으로 알코올을 섭취하는 등 알코올섭취가 섭식장애에 의한 이차적 문제라면 섭식장애 치료에 준해서 치료를 진행하는데, 대체적으로 효과적이다.

식이장애 알코올 의존증 공존, 과연 나을까? 중독 전문가, 식이장애 전문가가 되기도 어려운데, 둘 다? 주로 젊은 여성 : 뭔가 이루지 못한 상태에서 병이 진행되며 뇌까지 변함. -학업, 전공, 일, 결혼 등 모두 확립되지 못하고 불안정한 단계 -인간관계의 불안정 (따돌림, 스스로 withdrawal, 이성관계문제) -낫고 싶지만, 나은 후 대책이 없어. -감정을 인식하고 다루는 능력의 부재 -가족 내 문제, 환자의 문제, 비난과 경멸, 문제의 악순환 중독 전문가, 식이장애 전문가가 되기도 어려운데, 둘 다? -두 분야 섭렵 전문가 찾기 어렵다. -미국도 다른 도시로 가야 한다. -치료(integrated treatment)에 대해서는 책도 논문도 별로 없다.

Eating Disorders, Addictions and Substance Use Disorders : 2014 Comprehensive screening Comprehensive integrated approach vs Sequential treatment 치료 지속성 떨어지고, 두 가지 문제가 반복 지속. Patients that have received services in nonintegrated programs have poorer treatment outcomes. (Drake et al. 2001) 치료 목표는 -Improving self-esteem, -Development of coping skills, -To move beyond the illnesses to pursue a meaningful life

Guidelines for Integrated Program Development SAMHSA –the Substance Abuse and Mental Health Service Administration, 2009 An integrated approach requires a specialized team of professionals that treat the comorbidities concurrently. Integrated treatment specialists should be fully trained in evidence-based practices for the both ED and SUD. Formal and informal cross-training between disciplines and clinical specialities is essential. Motivational interventions are used to assist patients at all stages of treatment but particularly during the precontemplation and contemplation stage. CBT is the cornerstone of treatment for ED and SUD during active treatment and relapse prevention. Multiple modalities for services are available, including individual, group, family, nutritional and self-help. Medications are integrated with psychosocial interventions and often are an important component of treatment for patients with comorbid ED and SUD.

Basic recommendations on how an integrated treatment program for patients with comorbid ED and SUD (ED-APA,2006. SUD-APA,2007) Level 0.5 : Early intervention Level I : Outpatient Treatment Level II : Intensive Outpatient/Partial Hospitalization (IOP, 9-25 h per week)/(PHP, up to 85 h per week) Level III : Residential/Inpatient Services (24-h, supervised “live-in” care) Level IV : Medically Managed Intensive Inpatient Services (24-h, medical management medically supervised detoxification services severe psychiatric complications)

Integrated CBT for ED and SUD Self-monitoring : recording relevant behaviors, thoughts, feelings, and events in the moment Identification of high risk situation : negative affect, stressful situations, boredom, and associations to binge eating or substance use Skills can be implemented to reduce the likelihood that will be a subsequent loss of control. Therapist primarily familiar with CBT for ED should become familiar with unique aspects of SUD treatment, including in session monitoring of use behaviors (e.g., breathalyzer, urine drug screen) and procedures for ensuring safety if patients arrive intoxicated/high. A maintenance and relapse prevention

Special considerations for integrated CBT with ED and SUD Patients with comorbid ED and SUD must simultaneously increase control over substance use and decrease rigid control over eating. This distinction should be explicitly discussed with patients at the beginning of treatment to highlight the contrast between the reasons for abstinence from alcohol and drugs and reducing dietary restraint. Clinicians need to be prepared to manage additional acute dangerous behaviors (e.g., non-suicidal self-injury and suicidality) Medical complications (e.g., hypokalemia) can also occur in comorbid patients, and ongoing monitoring through collaboration with a primary care physician should be a component of any ongoing treatment intervention.

사 례

사례 1 2008년 2월 어머니 혼자 내원 - 술, 구토, 저체중, 1년을 울고불고 난리 2008년 3월 환자가 직접 내원 (27세) 162 Cm/ 37Kg 무월경 2년째 일류대 졸업. 은행근무 중. 완벽주의 병원 오는 거 내키지 않았다. 내 힘으로 할 수 있을 거 같은데, 엄마는 못 믿는다. MMPI : 4-6

2008년 5월 어머니 혼자 내원 – 딸은 병원 안 다니겠다고 한다. 1-2주 노력하더니 똑같다. 2015년 1월 오빠 혼자 내원 10년 가까이 엄마 주도로, 동생은 성의 없이 몇 군데 병원을 다녔다. 1달 전 술 마시고 소파에서 굴러서 대리석 탁자에 부딪혀 얼굴 골절 입원 중 술 안마시고 규칙적으로 식사를 하니 좀 나아졌다. 예전엔 사실 어머니가 치료를 신뢰하지 않았다. 환자 개인의 문제인데, 가족문제라는 뉘앙스를 받아들이기 어려웠던 거 같다.

엄마가 ‘감시성’이니 동생이 힘들어한다. 이번에 동생에게 고치고 싶냐고 물으니 고치고 싶다고 한다. 엄마가 극성이긴 하다. 엄마도 코치를 받아야 할거 같다. 온 가족이 한계에 다달았다. 동생이 원장님한테는 가겠다고 한다. 2015년 1월말 환자 직접 내원, “자의로 왔다” 전에는 혼자 해보겠다는 마음이었고, 지금은 도움 받고 싶다. 환자-토요일, 엄마-주중 상담 노력해도 술 문제 개선 안되고 조금 나아진듯하던 식이증상도 다시 악화되자 알코올 전문의 소개하니, “가보겠다”

2015년 6월, 8월 : 알코올 문제로 2차례 입원 - 아침에 술 덜 깬 채로 버스 타서 회사 지각 - 회사에서 1년 남자 후배로부터 “과장님한테서 환자 냄새나요” 회사에 대한 고민 (완벽주의, 성취지향, 타인중심의 기준) - 회사는 환자의 남은 ‘자존심’ vs. 술 마실 수밖에 없는 이유 어머니 – 꾸준히 상담 받으심 (불안, 조급, 은근히 높은 기대치, 모녀대화패턴) 엄마 사업, 대학원 – 또 다른 목표, 회사 정리 2015년 12월 – 11년 만에 월경 돌아옴 2016년 구정 – 기운 난다. 마음에 여유가 생겼다. 기분 좋을 때가 있다. 저체중 때 입던 청바지 다섯 개 버렸다. 2016년 3월 – 대학원 입학 2016년 10월 – 인사 옴

사례 2 2007년 9월 내원 내원 당시 30/F, 171Cm / 58Kg 신경성 폭식증, 병적도벽, 발모광 병원 찾은 계기 : “이러다가 10년 채우겠다”

과거력: 어려서 거짓말 하면 엄마에게 정말 많이 맞았다. 강목 같은 것으로도 맞고, 손으로도 맞고, 사소한 잘못에도 두들겨 맞았다. 공부 못한다고 엄마가 가방과 교과서를 던지고 불 태우려 했다. 초 6때 샴푸 샘플을 하나 훔쳤는데, 마침 엄마가 맹장수술을 한 상태였으나 엄마가 맹장을 부여잡고 내 뺨을 때렸다. 작고 단단한 손바닥을 잊을 수가 없다. 내 덩치가 커지면서부터는 언어폭력으로 변했다. 입에 담지 못할 쌍욕들, 내 가치를 떨어뜨리는 말들. 아버지는 단 한번도 도와주지 않았다. 아버지가 엄마를 말려줬으면 달라졌을 거 같은데.

신경성 폭식증 개선에 6개월 소요 : 높은 동기수준 병적 도벽 개선에 1년 6개월 정도 소요 자기 모니터링 기록 - 본인이 왜 훔치는 지에 대해서 이야기 하고 싶어함 - 처음엔 폭식에 쓰는 돈이 아까워서 음식 훔치기 시작, 나중엔 살림살이로 - 생산적으로 하려고, 운동 겸 아파트 돌아다니면서 우유, 녹즙, 국 서비스를 챙김. 스스로 아이디어가 좋다고 만족 - 마트에서 주인 속이는 과정에서 성취감 느낀다고 표현 “나는 CC TV 사각지대를 안다” 치료적 관계 : 인내심, 끊임없는 이해와 공감 어머니의 태도 변화

2009년 : 호전 등산 동호회 잦은 술자리, 문란한 성관계 2011년 : 알코올 남용, 술 마시다가 만난 남자에게 집착, 술 마시면 꼭 누군가에게 시비를 검 (anger) 2012년 : 경찰서에서 고향 부모에게 연락할 상황 발생 “술 끊어야겠다” AA 권유. AA 에서 여러 도움 2013년 : 발모광만 남음

2014 : 발모광 호전 2015 : 동성애(양성애) 시작 2016 : 애인과의 법적 다툼 문제가 예상되는 사람과 관계 맺음 ‘반드시 응징하리라’ 2017 현재 “양성애가 내 성향일까? 아니면 나의 자극 추구의 일환일까?

치료의 원칙 Changing behavior patterns Addressing root causes 단, 술은 조절할 수 없지만, 음식은 조절해야만 한다. = 술은 끊어야 하지만, 음식은 끊을 수 없다. Changing behavior patterns Addressing root causes

알코올 치료 전문가께 드리는 “폭식 다루기”에 대한 실제적 제안 알코올 치료 전문가께 드리는 “폭식 다루기”에 대한 실제적 제안

“딱 보니까, 폭식에 대해서는 모르시는 것 같아서 이야기 못했어요” 라는 환자에게는 어떻게 해야하나? 어떻게 evaluation 할 것인가? 어떻게 치료적으로 개입할 것인가? 식이장애치료전문가와의 협진으로 이끌려면?

1. 어떻게 evaluation 할 것인가? EAT-26 : Eating Attitude Test, 섭식 태도 검사 BULIT-R : Bulimia Test–revised, 폭식증 검사 개정판 쉽게 구할 수 있다. 문항이 많지 않다. 각각의 절단점도 의미 있지만, 보다 의미 있는 것은 어떤 항목에 체크 했는지를 보면, 환자가 가진 식이문제, 체중에 대한 왜곡된 생각 정도 파악 가능.

EAT-26 : Eating Attitude Test, 섭식 태도 검사 1.살찌는 것이 두렵다. 4.억제할 수 없이 폭식한 적이 있다. 10.먹고 난 다음 심한 죄책감을 느낀다. 14.내가 살이 쪘다는 생각을 떨쳐버릴 수가 없다. 18.음식이 나의 인생을 지배한다는 생각이 든다. 26.식사 후 토하고 싶은 충동을 느낀다. 항상그렇다, 매우자주그렇다, 자주그렇다, 가끔그렇다, 거의드물다, 전혀아니다

BULIT-R : Bulimia Test–revised, 폭식증 검사 개정판 10.내가 아는 사람들이 내가 한번에 얼마나 많이 먹는지 알면 놀랄 것이다. 1)확실히 그럴 것이다. 2)거의 그럴 것이다. 3)아마도 그럴 것이다. 4)그럴 수 있다. 5)그렇지 않다.

BULIT-R : Bulimia Test–revised, 폭식증 검사 개정판 12.당신의 나이 또래 여자들과 비교해 얼마나 체중과 체형에 집착하는 것 같 습니까? 1)평균보다 훨씬 더 많이 2)평균보다 더 많이 3)평균 이상 4)평균 이하 5)평균보다 더 적게

BULIT-R : Bulimia Test–revised, 폭식증 검사 개정판 18.폭식을 한 직후 살이 찌지 않기 위해서 과도한 운동을 하거나 단기의 다 이어트, 단식, 이뇨제, 변비약을 먹는 등의 방법을 쓴다. 1)전혀 하지 않는다/폭식을 하지 않는다. 2)거의 하지 않는다. 3)할 때도 있다. 4)자주 한다. 5)거의 항상 한다.

BULIT-R : Bulimia Test–revised, 폭식증 검사 개정판 34.최근 3개월 동안 얼마나 자주 폭식을 했습니까?(한동안 다이어트나 절식 을 하다가 통제할 수 없을 만큼 마구 먹어대는 행동) 1)한달에 1회 혹은 하지 않음 2)한달에 2회 내지 3회 3)일주일에 1회 4)일주일에 2회 5)일주일에 2회 이상 간단한 검사를 통해 어떤 식이장애 관련 증상을 가지고 있는지 그것이 어느 정도의 심각도 인지 파악할 수 있습니다.

1. 어떻게 evaluation 할 것인가? 치료자가 알코올 환자의 “식이문제” 확인의 필요성을 염두에 두는 게 중요. 치료자가 알코올 환자의 “식이문제” 확인의 필요성을 염두에 두는 게 중요. EAT-26, BULIT-R 에서 “식이문제”가 인지되었다면, 1. 식이문제의 전개 (현재체중, 과거최대체중, 과거최소체중, 무월경여부 다이어트 히스토리, 섭식치료관련 히스토리) 2. 식이문제로 인한 신체적, 정신적 기능저하여부 3. 식이문제에 대한 환자의 인식 정도, 치료를 원하는지 여부

1. 어떻게 evaluation 할 것인가? 환자가 별로 문제로 생각하지 않는다면? 식이문제로 일상생활(사람 만나는 일)에 지장을 받지 않는다면(구토가 수월) 당장 치료로 이끌긴 어렵다. 불편한 게 없기 때문에 식이문제로 일상생활에 지장을 받고 있음이 명확한데도 환자 본인이 문제로 인정하지 않는다면 치료에 대한 동기수준이 낮은 단계임을 의미하며, 나름대로의 이유가 있을 것임 “식이장애 전문가와 상의해보는 방법도 있으니 생각해보십시오”

2. 어떻게 치료적으로 개입할 것인가? 자기 모니터링 기록은 기록하는 것 만으로도 치료적 효과가 있다. 이래라 저래라 제안하기 보다는 같이 고민해주는 정도의 개입. 식이장애 극복하기 work book 참고하여.

미리 작성된 예시를 보여주면서 설명 다양한 세로칸에 대한 설명 섭취한 음식물: - 종류 뿐 아니라 섭취량도 기록 - 음식의 무게나 칼로리는 기록하지 않는다 상황/감정/사고: - 음식만 기록하는 것이 아니라, 그 상황, 감정, 사고를 기록 - 특별한 사건만이 아니라 일상을 기록

2. 어떻게 치료적으로 개입할 것인가? 자기 모니터링 기록은 기록하는 것 만으로도 치료적 효과가 있다. 이래라 저래라 제안하기 보다는 같이 고민해주는 정도의 개입. 식이장애 극복하기 work book 참고하여.

3. 식이장애치료전문가와의 협진으로 이끌려면? “필요하다면, 식이장애 치료 전문가의 의견을 들어 볼 수도 있습니다” 폭식증 치료 전문가가 따로 있다는 사실을 모르는 환자도 다수. 전문병원을 함께 찾아보고, 환자와 함께 여러 요인을 함께 고려해보는 것 만으로 도 환자와의 치료적 관계에 긍정적. 식이 문제로 인해서 가족간의 관계, 사람들과의 만남 등 일상생활에 지장을 받고 있다면, 명백히 문제상황임. 그러나 식이 치료를 시작하기 까지는 환자, 그리고 환자 보호자 모두에게 “과정” 이 필요하다는 걸 받아들이고 환자에게 선택권을 주는 것이 길게보면, 억지로 진 행하는 것보다 오히려 효과적.

과연 나을까 싶었지만, 수년간 지켜보니 낫는 환자가 있더라. 회복된 환자는 무엇이 주요했나?

회복된 환자들 자해 쇼핑 이성문제 도벽 도박 발모광 충동성 다른약 박O현 감정표현하기 시작하면서 박O나 존중, 가족관리 신O애 v 어머니 헌신, 신앙 최O혜 존중, 더 나은 사람이 되고자. 한O리 애정. 10년 이상의 치료적 관계 황O경 더 나은 재미, 원래 가진 resource 많음 장O혜 끊임없는 이해, 24-25세 철들면서 이O리 우수한 경력, 결혼 김O선 감정인식하기시작 김O정 신앙, 부모의 헌신 이O선 부모의 이해와 support 전O영 남편 정O은 교육. 매우 스마트, 직장 번듯 황O혜 신뢰, 교육

덜 회복된 환자들, 회복 예정인 환자들 자해 쇼핑 이성문제 도벽 도박 발모광 충동성 다른약 김O호 v 전반적 이해부족 정O연 충동성, 부모 불안정 김O희 부모 불안정 구O수 권O령 충동성, 어린시절 트라우마 심함 손O아 김O님 부모 불안정, 이해부족 정O현 어린시절 트라우마 심함 김O아 충동성, 이O주 어린시절 트라우마 심함, 고립 강O진 어린시절 트라우마 심함.

회복된 환자는 무엇이 주요했나? Severity? 가족 : 이해도(지지), 경제력 개인 : 지적 능력, 학업, 직업, 대인관계 등의 자원 중독 전문가와 연계하여 함께 치료

Reference 섭식장애를 위한 강화-인지행동치료, 하나의학사 식이장애 극복하기 워크북, 하나의학사 Eating Disorders, Addictions and Substance Use Disorders, Springer

경청해주셔서 감사합니다.